护理常规意识障碍昏迷护理

一.护理措施

1.严密监测意识和生命体征变化。此外还应注意观察瞳孔、对光反射、角膜反射及压眶反射，全身情况、神经系统变化等并作详细记录，当昏迷加深、瞳孔进行性散大，呼吸不规则，血压不稳定时应及时报告医生。

2.保持呼吸道通畅：定时给患者翻身、叩背、吸痰，吸痰时动作应轻柔，每次吸痰时间应小于15秒，旋转提拉将痰吸出，若呼吸道不畅，缺氧加重，应行气管切开或使用呼吸机，有假牙者用取出假牙，以防误入气管。

3.注意安全：烦躁不安的病人应加床档，以防坠床，床头横立一枕头以防头部撞伤，痉挛、抽搐者用开口器、压舌板，以防舌咬伤，舌后缀者及时用拉舌钳牵出，女病人应除去头上的发夹，修剪指甲，以防抓破皮肤，平卧时应头偏向一侧以防窒息。

4.维持水、电解质平衡：严格记录24h出入量，静脉输液可维持患者水分及能量代谢的需要，保证重要脏器有足够的血流灌注，防止水、电解质及酸碱平衡紊乱；昏迷患者2-5天内予禁食，定时检测钾、钠、氯等，密切观察有无脱水及电解质紊乱的表现，发现异常及时汇报医生。

5.饮食：长期昏迷予鼻饲流质，保持营养及体液平衡。鼻饲饮食的内容及量应根据患者的消化功能及热量需要而定，每次鼻饲量以-ml为宜，鼻饲饮食温度应适宜，每次灌注前回抽胃液或向胃内注入5-10ml气体，听气过水声，确定胃管在胃内，灌注速度不宜过快以免引起呃逆或呕吐，必要时用营养泵匀速泵入；鼻饲结束后应用温开水冲洗胃管，以防胃管堵塞。

6.吸氧：脑组织缺氧加重脑水肿使昏迷加重，吸氧有利于维持全身重要脏器的功能并可预防潜在的并发症。鼻导管吸氧应注意插入的深度，鼻导管应及时更换避免堵塞，气切后呼吸机辅助呼吸的应调节氧浓度，同时湿化吸氧。

7.口腔护理：用生理盐水棉球或漱口液清洁口腔，每日2-3次；对于张口呼吸的患者应用双层湿纱布盖於口鼻，以使吸入的空气湿化，口唇可用甘油或石蜡涂擦以防干裂。

8.眼部护理：对于眼睑闭合不全或不能闭合者，应用凡士林纱布、眼罩保护或涂以抗生素眼膏，有结膜水肿者可予氯霉素眼药滴眼。

9.皮肤护理：注意患者受压部位皮肤有无发红、苍白；保持床单元清洁；保持患者皮肤清洁、干燥，大小便后应用清水及时清洁皮肤，搬动病人时应将其抬离床面不要拖拉；骨隆突处应加垫软垫，每2h翻身一次。

10.泌尿系统护理：昏迷病人需留置导尿管，每2-4h放尿一次，及时清洁尿道口分泌物，每日用0.1%新洁尔灭擦洗会阴部；大便后肛门及周围皮肤应及时清洗以防污染尿管；尿袋应低于膀胱，以防尿液回流引起全身感染；注意观察尿液的性质、尿量、颜色、有无絮状物。

11.保持大便通畅：如患者3天无大便，可遵医嘱予缓泻剂；每日予腹部按摩，促进肠蠕动，同时观察大便的颜色、性质、量、气味，发现异常及时报告医生。

12.颅内压增高引起的昏迷应遵医嘱予脱水剂降颅压，常用20%甘露醇ml15-30min内滴入。

质量标准

1.卧位是否安全、舒适，符合标准。

2.皮肤清洁无破损，头发清洁，口腔、会阴清洁无异味，各项基础护理合格率≥90%。

3.呼吸道是否保持通畅状态，气管切开及使用呼吸机者操作符合规程。

4.病情观察是否严密、详尽、报告及时，抢救及时。

5.护理安全合格率%。

6.护理记录及时准确。

7.准确及时执行医嘱。

8.及时评估病人的病情，转归情况，随时调整护理计划，制定护理措施。