肾性贫血的红细胞生成刺激剂ESAs治

1医治前准备(1)接受ESAs医治前，应权衡因减少输血和减缓贫血相干症状带来的利与弊。

(2)接受ESAs医治前，应处理好各种致使贫血的可逆性因素(包括铁缺少和炎症状态等)。

(3)对CKD合并活动性恶性肿瘤患者，运用ESAs医治时应提高警惕，特别是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者及既往有卒中史的患者。

2医治时机(1)血红蛋白g／L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下落程度、前期铁剂医治反应、输血风险、ESAs医治风险及是不是存在贫血相干症状，个体化权衡和决策是不是运用ESAs。

(2)由于成人透析患者血红蛋白下落速度比非透析患者快，建议血红蛋白g／L时即开始ESAs医治。

(3)血红蛋白g／L的部份肾性贫血患者可以个体化使用ESAs医治以改良部份患者的生活质量。

3医治靶目标(1)血红蛋白≥g／L，但不推荐g／L以上；

(2)根据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs医治时间长短、生理需求和是不是并发其他心血管疾病等状态进行药物剂量的调剂。

4ESAs初始剂量及用量调剂(1)推荐根据患者的血红蛋白水平、体质量、临床情况、ESAs类型和给药途径决定ESAs初始用药剂量。对CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50—IU／kg每周3次或00IU每周1次，皮下或静脉给药。

(2)初始ESAs医治的目标是血红蛋白每个月增加10～20g／L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g／L。

(3)ESAs初始医治期间应每个月最少监测血红蛋白水平1次；保持医治期问，CKD非透析患者每3个月最少监测血红蛋白1次，CKD5期透析患者每个月最少监测血红蛋白1次。

(4)应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量和临床情况等多种因素调剂ESAs剂量。

推荐在ESAs医治1个月后再调整剂量。如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加，每次20IU／kg，每周3次；或00IU，每2周3次。

血红蛋白升高且接近g／L时，应将剂量下降约25％。如血红蛋白延续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下落，然后将剂量下降约25％后重新开始给药，或在斟酌停止给药前，于更短的时间间隔(例如每周1次)内再次重复检测血红蛋白，对血红蛋白的进一步升高进行评估，尤其是织红细胞计数及其变化方向。

如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10g／L，应将剂量下降约25％。需要注意的是，已达标的血红蛋白值很容易超过或低于理想范围，因此需要进行剂量调剂。

调剂ESAs剂量的频率应当根据ESAs起始医治期间血红蛋白的上升速度、ESAs保持医治期间血红蛋白的稳定性情况和血红蛋白的监测频率来决定。

当需要下调血红蛋白水平时，应减少ESAs剂量，但没必要停止给药。停止给予ESAs，尤其是长时间停药，可能致使血红蛋白延续下降，使血红蛋白下降到目标范围以下。

严重感染或手术后等疾病状态可明显改变患者对ESAs的反应。当贫血严重或ESAs反应性严重下降时，应给予输血而不是继续给予ESAs或增加ESAs剂量。若医治期间出现ESAs低反应性，其诊断和处理参见ESAs低反应性的缘由及处理。

5用药途径(1)接受血液滤过或血液透析医治的患者，建议采取静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以减少药物的用量。

(2)非透析患者和腹膜透析患者建议采取皮下注射途径给药。

6ESAs低反应性缘由及处理依照患者体质量计算的适当ESAs医治1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs医治反应低下。

稳定剂量的ESAs医治后，为保持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50％，则将患者归类为获得性ESAs反应低下。

ESAs低反应性最常见的缘由是铁缺少，其他缘由包括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺少、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、运用ACEI／ARB和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)等情况。

(1)ESAs低反应性的处理：

①评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定缘由进行医治。

②对纠正原发病因后仍存在ESAs医治低反应性的患者，建议采取个体化方案进行医治，并评估血红蛋白下落、继续ESAs医治和输血医治的风险。

③对初始和获得性医治反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量(基于体质量计算)的2倍。

(2)重组人促红细胞生成素抗体介导的PRCA的处理：

◆诊断

重组人促红细胞生成素医治超过8周并出现下述情况，应怀疑PRCA的可能：血红蛋白以每周5～10g／L的速度快速下落；需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平；血小板和白细胞计数正常，且织红细胞绝对计数小于00／μl。确诊必须有重组人促红细胞生成素抗体检测阳性的证据，和骨髓象检查结果的支持(有严重的红系增生障碍)。

◆医治

由于抗体存在交叉作用且继续接触可能致使过敏反应，为谨慎起见，凡疑似或确诊的患者均应停用任何促红细胞生成素制剂。可运用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白医治，必要时输血，最有效的医治是肾移植。

7不良反应◆高血压：

所有CKD患者都应监测血压，尤其是初始接受促红细胞生成素医治时。对使用促红细胞生成素的CKD贫血患者，轻度的血压升高应当看做是改良贫血所产生的反应而非副作用，一般不必因高血压而停止或中断促红细胞生成素的医治，除非是难以控制的高血压。

◆癫痫：

运用促红细胞生成素医治的患者，不必担心癫痫发作或癫痫发作频率的改变而限制患者的活动。癫痫病史不是促红细胞生成素的医治忌讳证。当患者伴随不可控制的高血压或体质量增加过多时，应避免医治进程中的癫痫发作。

◆透析通路血栓：

使用促红细胞生成素的血液透析患者，不论其血管通路是自体内瘘还是人造血管，不必增加对血管通路的检测，亦不必增加肝素用量。

◆高钾血症：

促红细胞生成素医治使红细胞比容增加、有效血浆容量减少；透析不充分等缘由可使血钾升高(语义层次不清楚)；促红细胞生成素医治能增进食欲，食量增加摄钾亦增加。但临床上高血钾的发生率1％，故不必加强监测。

◆肌痛及输液样反应：

通常产生在运用促红细胞生成素1～2h后，表现为肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等症状，可持续12h。2周后可自行消失。症状较重者可给予非类固醇类抗炎药医治并减慢促红细胞生成素的输注速度。

◆高钙血症：

虽然促红细胞生成素使钙离子细胞内流增加，但一般不会引发血钙波动。因此在促红细胞生成素医治进程中，没必要过于频繁地监测血钙水平。

◆其他并发症：

有报导显示，促红细胞生成素医治可致使内膜增生和随后的血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率很低。另外一项回顾性纵向队列研究结果显示，随着促红细胞生成素剂量的增加，CKD患者的全因死亡率、心血管疾病病死率和住院率均随之上升。

来源：中华肾脏病杂志.,30(9):-.

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