肾性贫血诊断与医治最新指点

肾性贫血诊断与医治最新指点

肾性贫血诊断与医治最新指点（

贫血不但在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高，而且贫血的发生率随肾功能的下落逐步增加，当CKD患者进入第5期时贫血已非常普遍。国内一项对肾脏科门诊和住院CKD患者贫血状态的调研显示，CKD期患者贫血得病率顺次为：22.0%、37.0%、45.4%、85.1%和98.2%。透析与非透析CKD患者贫血得病率分别为98.2%和52.0%。

贫血对患者的长时间存活及生存质量均有重要影响。一项针对血液透析(HD)患者的肾性贫血与生存质量关系的对比研究结果显示，HD患者在生理性能、身体疼痛、整体健康、精神健康等与生存质量相干的指标均表现出较低水平，且随着贫血程度的加重而下降，致使生存率的明显下落。

对血液透析患者而言，及时纠正血红蛋白水平，可使患者生存质量和生理功能得到显著改良，并缩短住院时间、减少并发症。因此，纠正CKD患者的贫血具有重要临床意义。包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血医治的专家共鸣或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。

近年来，肾性贫血相干的循证医学证据逐步增多，新型药物的问世使得肾性贫血的临床诊治得到改良。为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，鉴戒国际指南，制定出一个符合我国CKD患者的肾性贫血临床诊断和医治的专家共鸣很有必要。

为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于年5月启动了肾性贫血诊断和医治的专家共鸣修订工作，旨在为我国CKD患者贫血的规范化诊断和医治提供指导性建议。

1、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估

1.肾性贫血的定义

肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的相对或绝对不足致使的贫血，和尿毒症患者血浆中的一些毒性物资通过干扰红细胞的生成和代谢而致使的贫血。

贫血的诊断标准：根据WHO推荐，海平面水平地区，年龄≥15岁，男性血红蛋白g/L，成年非妊娠女性血红蛋白g/L，成年妊娠女性g/L，可诊断为贫血。在诊断肾性贫血时，需酌情斟酌居住地海拔高度对血红蛋白的影响。

2.评估贫血的频率

(1)凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时丈量血红蛋白。

(2)对无贫血病史、未使用促红细胞生成素医治的患者：CKD期，最少每一年丈量血红蛋白1次；CKD期，未开始接受透析医治者，最少每6个月丈量血红蛋白1次；CKD5期和透析患者，最少每3个月丈量血红蛋白1次。

(3)对有贫血病史、不管是不是使用促红细胞生成素医治的患者：CKD期未接受透析和CKD5期接受腹膜透析医治的患者，最少每3个月丈量血红蛋白1次；CKD5期接受血液透析的患者最少每个月丈量血红蛋白1次。

3.评估肾性贫血的实验室指标

(1)全血细胞计数(CBC)：包括血红蛋白浓度、红细胞指标、白细胞计数和分类、血小板计数。

(2)织红细胞计数。

(3)铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。

(4)未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。

贫血的诊断主要依托血红蛋白检测，但需要结合其他指标以评估贫血的严重程度，并与其他疾病引发的贫血进行鉴别诊断。

2、铁剂医治

铁是合成血红蛋白的基本原料。流行病学及临床试验结果证实：CKD贫血患者中常常存在一定程度的铁缺少。铁缺少是致使红细胞生成刺激剂(ESAs)医治反应差的主要原因。有效的铁剂补充，可以改良贫血，减少ESAs的剂量，有些患者不使用ESAs也能改良贫血。

CKD贫血患者应常规进行铁状态的评价，寻觅致使铁缺少的缘由，并根据患者的铁储备状态予以相应的铁剂补充。血液透析患者存在透析管路失血、频繁采血等因素致使铁丢失，某些药物和炎症状态会影响铁的吸收，均应予以评估和纠正。

1.铁状态的评价及监测频率

(1)常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度（TSAT）作为铁状态的评价指标。有条件的单位可用织红细胞血红蛋白含量作为血液透析患者铁状态的评价指标，目标值29pg/cell。

(2)接受稳定ESAs医治的CKD患者、未接受ESAs医治的CKD期非透析患者和未接受ESAs医治的保持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次。

(3)当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是不是开始、继续或停止铁剂医治：开始ESAs医治时；调剂ESAs剂量时；有出血存在时；静脉铁剂医治后监测疗效时；有其他致使铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时。

2．铁剂医治指征

(1)对未接受铁剂或ESAs医治的成年CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度(TSAT)≤30%且铁蛋白≤ug/L，则推荐尝试使用静脉铁剂医治。在CKD非透析患者中，或可尝试进行为期个月的口服铁剂医治，若无效可以改用静脉铁剂医治。

(2)对已接受ESAs医治但还没有接受铁剂医治的成年CKD贫血患者，若需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量，且转铁蛋白饱和度(TSAT)≤30%、铁蛋白≤ug/L，则推荐尝试使用静脉铁剂医治。在CKD非透析患者中，或可尝试进行为期个月的口服铁剂医治，若无效可以改用静脉铁剂医治。

(3)SFug/L原则上不常规运用静脉补铁医治，若排除急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改良贫血时，可试用铁剂医治。

3.铁剂的用法和剂量

(1)非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺少状态直接运用静脉铁剂医治。

(2)血液透析患者应优先选择静脉途径补铁。

(3)口服补铁：剂量为mg/d，个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有到达目标值（每周ESAs-IU/kg体质量医治条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。

(4)静脉补铁：①血液透析患者应常规采取静脉补铁。1个疗程剂量常为0mg，一个疗程完成后，仍血清铁蛋白≤ug/L和TSAT≤30%，可以再重复医治一个疗程。②静脉途径铁剂保持性医治：当铁状态达标后，运用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调剂，推荐mg每周1次。

(5)如果患者TSAT≥50%和（或）血清铁蛋白≥ug/L，应停止静脉补铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是不是恢复。当TSAT和血清铁蛋白分别降至≤50%和≤ug/L时，可斟酌恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1//2。

4．铁剂医治注意事项

(1)给予初始剂量静脉铁剂医治时，输注60min内应对患者进行监护，需配有复苏装备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。

(2)有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂医治。

3、红细胞生成刺激剂(FSAs)医治

1.医治前准备

(1)接受ESAs医治前，应权衡因减少输血和减缓贫血相干症状带来的利与弊。

(2)接受ESAs医治之前，应处理好各种致使贫血的可逆性因素（包括铁缺少和炎症状态等）。

(3)对CKD合并活动性恶性肿瘤患者，运用ESAs医治时应提高警惕，特别是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者及既往有卒中史的患者。

2.医治时机

(1)血红蛋白u/L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下落程度、前期铁剂医治反应、输血风险、ESAs医治风险及是不是存在贫血相干症状，个体化权衡和决策是不是运用ESAs。

(2)由于成人透析患者血红蛋白下落速度比非透析患者快，建议血红蛋白g/L时即开始ESAs医治。

(3)血红蛋白g/L的部份肾性贫血患者可以个体化使用ESAs医治以改良部份患者的生活质量。

3.医治靶目标

(1)血红蛋白≥g/L，但不推荐g/L以上；

(2)根据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs医治时间长短、生理需求和是不是并发其他心血管疾病等状态进行药物剂量的调剂。

4．ESAs初始剂量及用量调剂

(1)推荐根据患者的血红蛋白水平、体质量、临床情况、ESAs类型和给药途径决定ESAs初始用药剂量。对CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50-IU/kg每周3次或00IU每周1次，皮下或静脉给药。

(2)初始ESAs医治的目标是血红蛋白每个月增加g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g/L。

(3)ESAs初始医治期间应每个月最少监测血红蛋白水平1次；保持医治期间，CKD非透析患者每3个月最少监测血红蛋白1次，CKD5期透析患者每个月最少监测血红蛋白1次。

(4)应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量和临床情况等多种因素调剂ESAs剂量。推荐在ESAs医治1个月后再调整剂量。

如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加，每次20IU/kg，每周3次；或00IU，每2周3次。血红蛋白升高且接近g/L时，应将剂量下降约25%。

如血红蛋白延续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下落，然后将剂量下降约25%后重新开始给药，或在斟酌停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周1次）内再次重复检测血红蛋白，对血红蛋白的进一步升高进行评估，尤其是织红细胞计数及其变化方向。如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10g/L，应将剂量下降约25%。

需要注意的是，已达标的血红蛋白值很容易超过或低于理想范围，因此需要进行剂量调剂。调剂ESAs剂量的频率应当根据ESAs起始医治期间血红蛋白的上升速度、ESAs保持医治期间血红蛋白的稳定性情况和血红蛋白的监测频率来决定。

当需要下调血红蛋白水平时，应减少ESAs剂量，但没必要停止给药。停止给予ESAs，尤其是长时间停药，可能致使血红蛋白延续下降，使血红蛋白下降到目标范围以下。严重感染或手术后等疾病状态可明显改变患者对ESAs的反应。当贫血严重或ESAs反应性严重下降时，应给予输血而不是继续给予ESAs或增加ESAs剂量。

若医治期间出现ESAs低反应性，其诊断和处理参见ESAs低反应性的缘由及处理。

5.用药途径

(1)接受血液滤过或血液透析医治的患者，建议采取静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以减少药物的用量。

(2)非透析患者和腹膜透析患者建议采取皮下注射途径给药。

As低反应性缘由及处理

依照患者体质量计算的适当ESAs医治1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs医治反应低下。稳定剂量的ESAs医治后，为保持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESAs反应低下。

ESAs低反应性最常见的缘由是铁缺少，其他缘由包括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺少、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、运用ACEI/ARB和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)等情况。

(1)ESAs低反应性的处理：①评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定缘由进行医治。②对纠正原发病因后仍存在ESAs医治低反应性的患者，建议采取个体化方案进行医治，并评估血红蛋白下落、继续ESAs医治和输血医治的风险。③对初始和获得性医治反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体质量计算）的2倍。

(2)重组人促红细胞生成素抗体介导的PRCA的处理：

①诊断：重组人促红细胞生成素医治超过8周并出现下述情况，应怀疑PRCA的可能：血红蛋白以每周5110g/L的速度快速下落；需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平；血小板和白细胞计数正常，且织红细胞绝对计数小于00/ul。确诊必须有重组人促红细胞生成素抗体检测阳性的证据，和骨髓象检查结果的支持（有严重的红系增生障碍）。

②医治：由于抗体存在交叉作用且继续接触可能致使过敏反应，为谨慎起见，凡疑似或确诊的患者均应停用任何促红细胞生成素制剂。可运用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白医治，必要时输血，最有效的医治是肾移植。

7.不良反应

(1)高血压：所有CKD患者都应监测血压，尤其是初始接受促红细胞生成素医治时。对使用促红细胞生成素的CKD贫血患者，轻度的血压升高应当看做是改良贫血所产生的反应而非副作用，一般不必因高血压而停止或中断促红细胞生成素的医治，除非是难以控制的高血压。

(2)癫痫：运用促红细胞生成素医治的患者，不必担心癫痫发作或癫痫发作频率的改变而限制患者的活动。癫痫病史不是促红细胞生成素的医治忌讳证。当患者伴随不可控制的高血压或体质量增加过多时，应避免医治进程中的癫痫发作。

(3)透析通路血栓：使用促红细胞生成素的血液透析患者，不论其血管通路是自体内瘘还是人造血管，不必增加对血管通路的检测，亦不必增加肝素用量。

(4)高钾血症：促红细胞生成素医治使红细胞比容增加、有效血浆容量减少；透析不充分等缘由可使血钾升高（语义层次不清楚）；促红细胞生成素医治能增进食欲，食量增加摄钾亦增加。但临床上高血钾的发生率1%，故不必加强监测。

(5)肌痛及输液样反应：通常产生在运用促红细胞生成素h后，表现为肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等症状，可持续12h。2周后可自行消失。症状较重者可给予非类固醇类抗炎药医治并减慢促红细胞生成素的输注速度。

(6)高钙血症：虽然促红细胞生成素使钙离子细胞内流增加，但一般不会引发血钙波动。因此在促红细胞生成素医治进程中，没必要过于频繁地监测血钙水平。

(7)其他并发症：有报导显示，促红细胞生成素医治可致使内膜增生和随后的血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率很低。另外一项回顾性纵向队列研究结果显示，随着促红细胞生成素剂量的增加，CKD患者的全因死亡率、心血管疾病病死率和住院率均随之上升。

4、输血医治

1.输血原则

(1)对肾性贫血医治，在病情允许的情况下应尽可能避免输注红细胞，减少输血反应的风险。

(2)合适器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以减少产生同种致敏的风险。

2.适应证及注意事项

红细胞成份输血的指征应遵守输血法及患者的具体情况，包括：已出现贫血相干症状及体征的严重贫血者，如急性失血致血流动力学不稳定者；手术失血需要补充血容量者；伴慢性失血的ESAs不敏感患者。

红细胞成份输血时应遵从以下原则：①肯定贫血的性质及纠正的可能性，使可纠正的贫血得到相应的医治；②肯定通过红细胞成份输血可以减轻相应症状及体征，如果输注红细胞不能逆转症状及体征，则不要输血。

慢性贫血医治时，需要权衡红细胞成份输血医治和ESAs医治的利弊，出现以下情况时可进行红细胞成份输血医治：①ESAs医治无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐药）；②ESAs医治的风险超过其医治获益（如既往或现在得了恶性肿瘤，既往有卒中史）；③不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血CKD患者是不是需要输血医治，而应根据贫血所致使的症状来判断。

注意事项：血红蛋白≥g/L时，不推荐输血；患者血红蛋白70g/L，血容量基本正常或低血容量已被纠正，需要提高血液携氧能力时应斟酌输血；因红细胞破坏过量、丢失或生成障碍引发的慢性贫血，血红蛋白60g/L，并伴随缺氧症状时可斟酌输血；患者不能耐受贫血所带来的心肌缺氧或心功能衰竭，安静时心率次/mm，活动后心率次/min或出现奔马律时可斟酌输血。

高危患者对贫血耐受性差，血红蛋白80g/L时可斟酌输血医治；紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可斟酌输注红细胞医治。这些情况包括：需要快速纠正贫血来稳定患者全身情况时（如急性出血、不稳定性冠心病）；术前需要快速纠正血红蛋白水平时。

3.输血相干风险

(1)溶血反应：输血期间或输血后产生供血者或受血者的红细胞（通常为前者）溶解现象。这是由于ABO/Rh血型或血浆的不相容性，输入已溶或易碎的红细胞，或注射非等渗溶液所造成的。病发通常急骤，可在输血开始1h左右产生。

仔细核对相容性实验结果，确认血液成份和受血者准确无误是避免溶血反应的关键。若怀疑产生溶血反应，必须立刻停止输血，接受支持医治。

(2)发热反应：在屡次输血或妊娠后会产生抗白细胞HLA抗体。此类患者再接受输血时，HLA抗体与输入的白细胞反应，表现为输血期间或输血后短期内出现发热反应。若使用其他方法确认相配的血液输血再次出现症状，则以后输血时须滤去白细胞。医治主要为对症医治。

(3)过敏反应：通常由于供血者血浆中的过敏源而致使，较少由于过敏性供血者的抗体引发。有过敏史和过敏性输血反应病史的患者，输血前或开始输血时可预防性给予抗组胺制剂（不能与血液混合）。若产生过敏反应，应立刻停止输血。轻度反应通常使用抗组胺药物便可控制，输血可重新开始。

严重的过敏反应需要注射肾上腺素，少数情况下需要皮质类固醇医治。

(4)急性肺损伤：输血相干的急性肺损伤是严重威逼患者生命的并发症。由于供血者血浆中的抗血细胞抗体在肺部凝集受血者白细胞，并使其脱颗粒引发。一般支持医治可使之恢复，不需长时间医治。

(5)枸橼酸盐中毒和高钾血症：患者体温过低时可加重枸橼酸盐中毒，肝功能不全的患者可能改变枸橼酸盐代谢的能力。CKD患者若使用储存1周以上的血液易发生高钾血症。输血期间产生的机械性溶血也可使血钾增高。

(6)移植物抗宿主病：移植物抗宿主病通常产生在骨髓移植的情况下，是将有免疫能力的淋巴细胞，移植给了免疫抑制的患者引发的。但在输血时，血液成份中含有少许活淋巴细胞，其经自发增殖后也可在免疫功能受抑制的受血者中产生移植物抗宿主病。

预防方法是对所有准备输给这些患者的血液制品均进行辐射。当输HLA相容性血液成份时，亦需除去干细胞。

(7)疾病传播和血液污染：指由于供者血液检查不严格或存在某些未列入常规检测的致病微生物，或血液在收集、存储和使用进程中遭到污染，受体输注被污染的血源后致使的相应疾病传播和（或）感染。常见输血途径传播的疾病包括乙型肝炎、HIV感染、丙型肝炎等。主要预防措施是严格规范全部血液收集、保存和使用全过程。

文章摘自《中华肾脏病杂志》

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