角膜前基质层异物伤后迟发性后弹力层脱离一

本文原载于《中华眼科杂志》年第6期

患者男性，51岁。因左眼视力下降1个月余，于年10月9日被医院眼科收入院。患者既往40年前右眼外伤史，视力轻度下降，未行进一步检查及治疗；4个月前因铁医院行左眼角膜异物剔除术及结膜囊冲洗，术后给予抗生素眼液治疗，患者眼压、视力无变化。约1个月之前无明显诱因出现左眼视力下降，医院诊断角膜炎，给予对症处理后视力无明显改善。患者无特殊个人史及家族史。入院查体：全身检查无特殊，眼科检查：视力：右眼0.08，左眼0.08，矫正：右眼0.1，左眼0.1，眼压：右眼19mmHg（1mmHg=0.kPa），左眼14mmHg。右眼结膜无充血，角膜下方片状云翳，前房中深，瞳孔欠圆，直径约3mm，对光反应迟钝，晶状体皮质片状混浊，玻璃体混浊，眼底未见明显异常。左眼结膜充血，角膜中央及颞侧基质水肿混浊，内皮皱褶（++），鼻侧内皮反光增强，中央偏颞侧见一针尖大小凹陷，累及浅基质层，前房中深，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质轻混，玻璃体及眼底窥不清（图1）。初步拟诊为左眼角膜炎、左眼角膜内皮失代偿。门诊相关检查：角膜共聚焦显微镜检查示：右眼下方病变区角膜上皮细胞层粗糙、干燥，上皮下神经纤维较稀少，病变区浅基质细胞层可见片状高反光（瘢痕组织结构），病变区其余基质细胞及内皮细胞尚可。左眼中央病变区角膜上皮细胞层可见上皮水泡、水肿，上皮下神经纤维缺失，基质细胞肿胀模糊，基质水肿明显，内皮细胞不成像，鼻侧透明区内皮细胞尚可（图2）。考虑患者左眼病毒性角膜炎可能性大，给予更昔洛韦眼用凝胶点左眼4次/d，醋酸泼尼松龙眼液点左眼4次/d，阿昔洛韦片0.4g，口服，3次/d，治疗3天后患者症状无缓解。进一步进行超声生物显微镜检查可见双眼全周房角开放，左眼角膜水肿，左眼角膜后弹力层脱离（descemetmembranedetachment，DMD），右眼晶状体混浊（图3）。前节OCT检查结果可见左眼DMD达2/3范围（图4）。修正诊断为左眼DMD。经患者及家属知情同意后于表面麻醉下行左眼前房注气术，术前行左眼激光周边虹膜切除术预防术后高眼压，术中注入消毒空气0.8ml，嘱患者平卧位。术后第1天左眼视力0.12，矫正至0.3，眼压18mmHg，坐位时前房上3/4气体填充，角膜后弹力层基本复位；术后第2天左眼视力0.2，矫正至0.4，眼压15mmHg，坐位时前房上1/2气体填充（图5），前节OCT检查结果可见左眼角膜后弹力层完全复位（图6），患者出院。术后1周门诊复查，左眼视力0.4，矫正至0.8，眼压13mmHg，角膜透明，角膜水肿基本消失，后弹力层完全复位，前房气体完全吸收。术后1个月门诊复查，左眼视力0.6，矫正至1.0，眼压13mmHg，角膜水肿消失，恢复透明（图7），后弹力层完全复位（图8）。经过半年规律随访，患者视力稳定，角膜后弹力层完全复位。

讨论

角膜后弹力层是角膜内皮细胞的分泌产物，有一定的弹性，受外力作用时可发生断裂，断端卷起，使房水进入角膜基质内，引起角膜水肿[1]。临床上报道的DMD多继发于青光眼或白内障术后，角膜外伤后出现DMD国内外文献报道较少，外伤包括角膜穿通伤、挫裂伤等，未见角膜异物伤后出现DMD报道。年有学者将DMD分为5级，1/8为局限性小脱离，1/8~1/4为轻度脱离，1/4~1/2为中度脱离，≥1/2为重度脱离，后弹力层完全脱离为全脱离[2]。临床上大部分DMD都继发于青光眼或白内障等内眼手术后[3]，复习近10年文献仅发现3篇报道提及角膜外伤后出现DMD，外伤包括角膜穿通伤1例[4]，角膜挫裂伤4例，角膜蜜蜂蛰伤1例[5]。

角膜后弹力层易出现脱离的原因有：角膜解剖学因素、患者自身因素、手术仪器、器械因素、术者因素等[6]。而特发性DMD的原因目前尚不清楚，Polat和Ulucan[7]曾报道一例患者无外伤及相关手术病史而出现DMD。本例患者无内眼手术病史，仅于入院4个月前因铁屑溅入左眼行角膜异物剔除术及结膜囊冲洗，术后患者角膜透明，无视力下降，但角膜异物剔除术后3个月出现视力下降，经超声生物显微镜及OCT检查确诊为DMD。此例角膜前基质异物伤后引起迟发性DMD的可能原因为：眼内铁屑溅入后出现眼磨、眼痛症状，患者有用力揉眼史；角膜后弹力层出现小面积的脱离，在伤后3个月内脱离范围逐渐增大，累及角膜中央引起视力明显下降。由于患者角膜异物伤后3个月才出现视力下降、角膜水肿、结膜充血，因此易与角膜炎、角膜内皮失代偿混淆，进行超声生物显微镜和前节OCT检查可鉴别诊断。

角膜内皮损伤后修复以内皮细胞体积增大和周边的细胞迁移修复为主[8]，对于继发性患者术中能及时发现脱离并进行有效处理非常重要。对于内眼手术后出现持续角膜水肿并逐渐加重，排除高眼压后，需考虑DMD的可能。常规行裂隙灯检查，当角膜水肿影响观察时需进一步行超声生物显微镜检查，确诊脱离的患者需积极采取治疗。小的脱离往往通过角膜内皮细胞的移行和分泌新的后弹力层而自愈，可不予特殊处理。轻中度脱离需要手术复位后弹力层，通常选择注入消毒空气进行复位，消毒空气对眼压影响较小，方法简单，可重复操作。有报道可用缝线法[5]治疗重度或全脱离，因其对角膜损伤较大，需谨慎操作。本例患者DMD累及2/3范围，属于重度脱离。行前房注气术，术中见气泡完全填充前房，术后嘱患者平卧位休息，减少下床活动，术后第1天见后弹力层基本复位，术后第2天完全复位，术后1周、1个月、6个月复查见后弹力层完全复位，未见脱离复发，视力恢复。本例病例提示临床工作中发现角膜水肿，怀疑角膜炎经药物治疗无效时，需警惕此病可能性，进一步完善前节OCT、超声生物显微镜检查，与角膜炎、角膜内皮失代偿进行鉴别诊断。尽量做到早期发现，寻找病因，及时治疗，以期取得良好的治疗效果。

参考文献