反复咳嗽咳痰气喘20余年，加重2天

来源丨医生汇作者丨屈小元

主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘20余年，加重2天

现病史：20余年前无明显诱因开始反复出现咳嗽、咳痰、气促，咳嗽为阵发性，睡前及晨起时加重，痰多为白色粘痰，并发感染时变为黄痰，以活动后气促明显，休息后可缓解，多发于气候突变及寒冷季节，每年发作时间累计超过3月，医院就诊，诊断有“慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病、肺部感染”，-9、-10、-04、-06、-07因上述症状加重伴有双下肢浮肿入住我科，诊断为“慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、右上肺支气管扩张并双肺感染、Ⅰ型呼吸衰竭、陈旧性肺结核、毁损肺”，予以相应治疗后病情可好转出院，出院后予以“信必可、思力华、呋塞米、补达秀”等药物维持治疗，但症状迁延，活动后气喘易诱发。1个月前因上述症状再发加重在医院住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭”，经治疗好医院治疗。2天前出现上述症状再发加重，咳嗽增多，咳痰困难，痰不易咳出，痰为黄脓痰，活动时气促明显，活动受限，无胸痛，无畏寒、发热，无心悸，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无尿少，由家属以平车急送来我科求诊，遂以“慢阻肺急性加重期、慢性肺源性心脏病、慢性呼衰急性加重、毁损肺、肺部感染”收住院进一步治疗。

既往史和个人史：有“胆囊结石、前列腺增生并钙化灶、双肾囊肿、胸腺良性肿瘤、骨质疏松、肝囊肿、贫血”等病史。有吸烟史数十年，具体支数不详，已戒烟数年。

家族史：否认家族遗传病史。

查体：体温36.5℃，心率86次/分，呼吸30次/分，血压/75mmHg，脉氧饱和度96%。神志清晰，体形消瘦，左侧卧位，左上臂留置PICC管，对答断续，内容切题，球结膜无水肿，颈静脉轻度充盈，呼吸较促，鼻导管吸氧，口唇轻度发绀。桶状胸，双肺呼吸音弱，以右肺为甚，可闻及湿啰音。心音可，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。

辅助检查：

血清肿瘤标志物示：CEA:6.33ng/ml、NSE:9.56ng/ml、CYFRA21-1:7.03ng/ml；医院查：-09-11痰培养示：热带假丝酵母；-09-13痰培养示：鲍曼不动杆菌（泛耐）。

初步诊断：

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；

2、慢性肺源性心脏病心功能Ⅲ级；

3、慢性Ⅱ型呼吸衰竭急性加重；

4、毁损肺；

5、肺部感染；

6、右上肺病灶性质待定：肿瘤？

7、贫血；

初步治疗：

下病重通知，一级护理，卧床休息，留陪护，遥测心电监护，监测体温、出入量和末梢血糖，低盐、低脂肪、低嘌呤、软质饮食，暂予以低流量给氧、胸部物理排痰、按需床边吸痰、氟康唑抗感染、生脉益气养阴、可必特解痉、普米克抗炎、氨溴索化痰、脾多肽提高免疫力、营养支持等治疗，根据患者病情变化及检查结果必要时调整治疗。

第1天

患者者今日凌晨出现胸闷、心率增快

查心电图示：1、心房扑动伴不规则房室传导；2、ST-T改变，请结合临床；予胺腆酮控制心室率。

目前患者心率波动于次/分左右，仍有咳嗽、气促，活动后气促明显，有痰难咳出，无胸闷、胸痛，无心悸，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无尿少，精神尚可，胃纳差，留置尿管固定通畅。

查体：心率次/分，呼吸23次/分，血压99/55mmHg，脉氧饱和度98%。神志清晰，体形消瘦，左侧卧位，左上臂留置PICC管，对答断续，内容切题，球结膜无水肿，颈静脉轻度充盈，呼吸较促，鼻导管吸氧，口唇轻度发绀。桶状胸，双肺呼吸音弱，以右肺为甚，可闻及湿啰音。心音可，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。

复查血常规WBC：4.8G/L；NEU：3.38G/L；NEU%：70.7%；RBC：3.20T/L；HGB：84g/L；PLT：G/L；CRP：92mg/L；

凝血功能纤维蛋白原含量：4.81g/L，D-二聚体：6ug/L；

血气分析酸碱度：7.，二氧化碳分压：42.8mmHg，氧分压：64.2mmHg；

血生化钾：3.10mmol/L，钙：2.08mmol/L，随机血糖：7.59mmol/L，总蛋白：56.1g/L，白蛋白：27.5g/L，白蛋白/球蛋白：1.0，肌酸激酶：23IU/L，降钙素原：0.(ug/L)，超敏肌钙蛋白T：0.(ng/mL)；肌红蛋白：54.41(ng/ml)；B型脑钠肽前体：(pg/ml)；

真菌(1-3)-β-D葡聚糖：10(pg/ml)；

复查心酶、心梗二项未见明显异常。

床边胸部X线示：1、双肺渗出性改变；2、双肺陈旧性病灶，右上肺不张；较前无明显改变。3、主动脉硬化；4、胸椎退行性变；

全国莉副主任医师查房后指出，患者为老年男性，本次入院后查CRP、中性粒细胞比例等感染指标偏高，血白细胞、PCT不高，动脉血气提示低氧血症，合并贫血、低蛋白血症、心房扑动、水电解质酸碱紊乱等情况，综合评估患者病情较重，再次向患者及其家属交代病情。同意入院初步治疗措施，嘱患者注意卧床休息，避免剧烈咳嗽、活动及用力大便，密切观察患者病情变化，必要时调整治疗方案。

第2天

患者仍诉咳嗽、气促，活动后气促明显，有痰难咳出，饮水呛咳，无胸闷、胸痛，无心悸，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，精神、胃纳较前稍好转，留置尿管固定通畅，24小时入量ml，尿量ml。

查体：心率63次/分，呼吸18次/分，血压/68mmHg，脉氧饱和度99%。神志清晰，体形消瘦，左侧卧位，左上臂留置PICC管，对答断续，内容切题，球结膜无水肿，颈静脉轻度充盈，呼吸较促，鼻导管吸氧，口唇轻度发绀。桶状胸，双肺呼吸音弱，以右肺为甚，可闻及湿啰音。心音可，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。

查心电图示：1、窦性心律，2、偶发房性早搏，3、P波高尖，请结合临床。

王春莲副主任查房后指出，根据患者症状、体征及入院后检查检验结果，同意目前初步诊断，患者心肺功能差，详细向患者交代病情；目前患者窦性心律，心率不快，可暂停胺腆酮，继续予极化液营养心肺，加用呋塞米利尿，余治疗暂无调整，密切观察患者病情变化，必要时调整治疗方案。

第3天

患者诉咳嗽、气促较前好转，活动后气促明显，少痰，饮水呛咳，无胸闷、胸痛，无心悸，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，精神、胃纳较前尚可，留置尿管固定通畅，24小时入量ml，尿量1ml。

查体：心率67次/分，呼吸24次/分，血压/72mmHg，脉氧饱和度95%。神志清晰，体形消瘦，左侧卧位，左上臂留置PICC管，对答断续，内容切题，球结膜无水肿，颈静脉轻度充盈，呼吸平顺较促，鼻导管吸氧，口唇轻度发绀。桶状胸，双肺呼吸音弱，以右肺为甚，可闻及湿啰音。心音可，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。

查中段尿培养提示光滑念珠菌。

目前患者症状较前改善发送，治疗上暂无调整，密切观察患者病情变化，必要时调整治疗方案。

第4天

患者诉咳嗽、气促较前好转，活动后气促明显，少痰，饮水呛咳，无胸闷、胸痛，无心悸，无畏寒、发热，精神、胃纳较前尚可，留置尿管固定通畅，24小时入量ml，尿量ml。

查体：心率75次/分，呼吸22次/分，血压/68mmHg，脉氧饱和度99%。神志清晰，体形消瘦，左上臂留置PICC管，言语流利，内容切题，球结膜无水肿，颈静脉轻度充盈，鼻导管吸氧，口唇轻度发绀。桶状胸，双肺呼吸音弱，以右肺为甚，可闻及湿啰音。心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。

复查血常规WBC：4.8G/L、NEU：2.84G/L、NEU%：59.4%、RBC：2.83T/L、HGB：76g/L、PLT：G/L；CRP：18mg/L；

血生化钙：2.02mmol/L，尿素/肌酐：91.97，白蛋白：30.2g/L；

全国莉副主任医师查房后指出，目前患者一般情况较前改善，复查炎症指标较前下降，治疗上暂无调整。

症状明显改善，遂出院。

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