病例分享穿透性角膜移植术后外伤性巩膜

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据报道，穿透性角膜移植术（PK）发生后，外伤性眼球裂开的发生率为0.6-5.8%。如果受到足够的力，眼球将在最弱的地方破裂。术后，角膜疤痕不太可能恢复到伤前的强度，并且容易出现自发性和创伤性裂开。这种并发症通常发生在PK后的头两年内。迄今为止，已经报道了所有的移植物破裂都发生在移植物-宿主术后。本研究的目的是介绍一例因钝性创伤而在17年前进行过PK手术的患者中具有完整的移植物-宿主界面的隐匿性巩膜破裂的病例。

一名50岁的妇女因左侧钝性外伤引起的疼痛，视力下降和左眼发红入院。患者主诉曾与孙子发生正门冲突。该患者还报告最近五年定期使用防护眼镜，但她在外伤期间没有。她的视力为左眼无投射的光感和右眼20/40的光感。右眼眼球可自由活动，但左眼只能向上看。左眼观察到眼睑有瘀斑，弥散性结膜下出血和全部前房积血，供体角膜完好无损。右眼显示PK，角膜是透明的，巩膜是蓝色的（图1a）。使用IcarePro眼压计(芬兰赫尔辛基)，测定眼压(IOP)为右侧20mmhg，左侧低渗。在紧急情况下进行了眼眶CT扫描。轴向长度在右眼为24.0mm，在左眼为23.0mm。眼眶CT未见眶后出血或眶壁骨折，眶球完整。

图一

计划急诊探查手术排除眼球破裂(图1b)。全麻下行左眼度包膜手术。在巩膜上半部分，从3点到9点，巩膜缘后2mm巩膜破裂，巩膜破裂处可见一些玻璃体突出(图1c)。用7.0聚乳酸缝合巩膜穿孔，8.0聚乳酸封闭结膜，冲洗抽吸前房积血。上半部虹膜透析。

图2

术后第1天的视敏度仅限于光感。前段检查发现供体角膜水肿，弥漫性结膜注射，复发性前房积血。眼压19毫米汞柱。B超显示玻璃体高回声，未见与玻璃体出血相一致的视网膜脱离。患者接受0.5%的莫西沙星、1%的泼尼松龙、1%的环戊酸盐、无防腐剂人工泪液和5%的高渗溶液治疗。术后第一周内，前房积血愈合，视力由对光的感觉改善至手部运动(HM)。B超显示弥漫性玻璃体混浊，与术后第1天相似。在四个星期的随访中，视力仍然局限于HM。裂隙灯检查显示角膜水肿减轻。由于玻璃体出血，眼底无法显示。B超仍可见弥漫性玻璃体混浊。病人接受了玻璃体切除术(PPV)。术后第1天，视力提高至在4米处数手指（图2）。在PPV手术后第一个月的随访检查中发现轻度角膜水肿和结膜注射。眼压测量为17mmhg汞柱。视网膜完整，玻璃体清晰。视力为正常计数的5米。患者17年前行双侧PK，因左眼移植排斥反应，1年后再次行左眼PK。她15年前还做过双侧白内障手术。除了全身性高血压外，她没有报告任何其他并存的疾病。

笔者研究了巩膜蓝变的鉴别诊断。首先，排除了原发性获得性黑素病、眼真皮黑素细胞病、结膜痣、结膜黑色素瘤等局限性情况。其次，全身用药、局部用药和银中毒也被排除。第三，进行内科、心内科会诊，排除胶原合成疾病(如:Ehlers-Danlos综合征、成骨不全症、马凡综合征)、尿碱、原发性肾上腺不全(Addison病)等可能的病因。在详细的回忆中，病人报告说，她曾在儿童时期因严重的过敏性眼病而接受治疗。诊断为春季角结膜炎(VKC)的并发症。

尽管已经表明，移植物-宿主交界处几乎总是创伤后裂开的部位，但眼科医生应注意巩膜穿孔，尤其是蓝色巩膜患者。PK术后外伤性角膜移植或巩膜破裂的风险很大，甚至在手术后数年，可能会导致较差的视力结果，这取决于伤口裂开的严重程度。术前咨询时应明确强调这一点。为了减少PK后伤口裂开的风险，需要对移植患者进行全面的教育，鼓励他们使用防护眼镜和低风险的生活方式。医博士编译自：Ar?c?C,HagverdiyevaS,MergenB,etal.Firstreportoftraumaticscleralruptureafterpenetratingkeratoplasty.TurkishJournalofTraumaandEmergencySurgery.;25(6):-.

作者：毛毛虫

来源：医博士

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