病史采集病例分析真题精选11

病史采集

11.女性，64岁。间断便中带血6个月门诊就诊。

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无饮酒、饮食不当（进食不洁饮食、刺激性食物）、服用药物、受凉及精神因素。（1分）

（2）排便情况：有无排便习惯及规律变化，便中血液的颜色、量，有无脓液，血液是否与粪便相混，发作时每日大便次数、量、性状，有无特殊气味，有无肛门疼痛及里急后重。加重和缓解因素。（3.5分）

（3）伴随症状：有无腹痛，腹痛与排便的关系。（1分）

有无发热、盗汗、恶心、呕吐、乏力、心悸。有无其他部位出血倾向。（1分）

有无关节痛、皮疹等肠外表现。（0.5分）

2.诊疗经过

（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血，粪病原学检查，肿瘤标志物，腹部B超、肠镜或钡剂灌肠造影检查。（1分）

（2）治疗情况：是否用过药物治疗，疗效如何。（1分）

3.一般情况

发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史。（0.5分）

2.对该病有关的其他病史：有无细菌性痢疾、痔、肠炎性肠病、妇科疾病、肿瘤病史。有无传染病接触史，有无疫区居住史。有无烟酒等嗜好。月经与婚育史。有无肿瘤家族史。（2.5分）

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性强，能抓住重点。（1分）

（二）能够围绕病情询问。（1分）

病例分析11

病历摘要

女，65岁。发热伴腰痛3天。

患者3天前无明显诱因突起畏寒、寒战，随后发热，体温最高达39.2℃，自服“退烧药”（具体不详），体温一度下降，之后再次升高，波动于37.8℃～38.5℃，同时感右侧腰痛，为持续性胀痛，无阵发性加重。尿频，白天7～8次，夜尿3～4次。感全身乏力、恶心，无呕吐、腹痛、腹泻。发病以来睡眠差，体重无明显下降，发现血糖升高5年，未规律治疗。无烟酒嗜好。配偶及子女身体健康，无遗传病家族史。

查体：T38.7℃，P次/分，R20次/分，BP/85mmHg。急性病容，皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。颜面无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。右肾区叩击痛（+）。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC3.65×/L，WBC13.5×/L，N0.88，Plt×/L。尿常规：RBC10～15/HP，WBC40～50/HP，蛋白（+），糖（+++），酮体（-），亚硝酸盐（+），粪常规（-）。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准总分22分

一、初步诊断4分

1.急性肾盂肾炎（答“尿路感染”得1分）3分

2.2型糖尿病1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分

1.急性肾盂肾炎

（1）老年女性，急性病程。0.5分

（2）发热伴腰痛、尿频。1分

（3）血糖升高5年，为易感因素。0.5分

（4）体温高、急性病容、右肾区叩击痛（+）。1分

（5）血白细胞计数及中性粒细胞比例升高，尿白细胞增多，亚硝酸盐阳性，尿蛋白（+）。1.5分

2.2型糖尿病：老年女性，血糖升高5年；尿糖明显升高。0.5分

三、鉴别诊断4分

1.急性膀胱炎1.5分

2.慢性肾盂肾炎急性发作1.5分

3.泌尿系结核1分

四、进一步检查5分

1.清洁中段尿沉渣涂片、细菌培养+药物敏感试验。2分

2.尿渗透压、β2-MG、NAG酶检测。1分

3.肾功能、血糖检测。1分

4.泌尿系B超检查。1分

五、治疗原则4分

1.多饮水、避免憋尿。1分

2.控制血糖。1分

3.抗感染2周，经验性治疗选择针对G-杆菌有效的抗生素，待细菌学检查回报后再根据药敏试验结果调整用药。2分

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