淋巴瘤PETCT显像18FFDG

文章来源：中华核医学与分子影像杂志,,38(9):-.

作者：乔文礼邢岩戚勤励宋建华汪太松陈香刘长存赵晋华

单位：　上海交通医院核医学科

引用本文:乔文礼,邢岩,戚勤励,等.18F－FDGPET/CT在黏膜相关淋巴组织淋巴瘤分期、中期疗效与预后评估中的价值[J].中华核医学与分子影像杂志,,38(9):-.DOI:10./cma.j.issn.-..09.

Valueof18F-FDGPET/CTinthestaging,interimtherapeuticandprognosticevaluationofmucosa-associatedlymphoidtissuelymphoma

QiaoWenli,XingYan,QiQinli,SongJianhua,WangTaisong,ChenXiang,LiuChangcun,ZhaoJinhua

CiteasChinJNuclMedMolImaging,,38(9):-.DOI:10./cma.j.issn.-..09.

摘要

目的

探讨18F－脱氧葡萄糖(FDG)PET/CT显像在黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤患者的分期、中期疗效与预后评估中的价值。

方法

回顾性分析年1月至年1月间经病理证实为MALT淋巴瘤的患者36例(男20例，女16例，平均年龄61.7岁)。患者在化疗、放疗前行PET/CT，分析检查的灵敏度。用Fisher确切概率法比较胃MALT淋巴瘤和非胃MALT淋巴瘤的PET/CT分期结果。17例患者在化疗中期(4个疗程后)再次行PET/CT显像，根据Deauville五分法结果将患者分为阳性组(≥4分)和阴性组(4分)。采用Kaplan－Meier方法进行无进展生存(PFS)预后分析。

结果

PET/CT探查MALT淋巴瘤的灵敏度为86.1%(31/36)，未探查到者均为Ⅰ期患者。在Ⅱ～Ⅳ期患者中，18F－FDGPET/CT结合骨髓活组织检查的结果与临床分期的结果一致。胃MALT淋巴瘤的PET/CT分期准确性为9/17，明显低于非胃MALT淋巴瘤的17/19(P＝0.)。化疗中期18F－FDGPET显像阴性患者的PFS明显长于阳性病例(χ2＝4.16,P0.05)。阴性组和阳性组的2年PFS率分别为(85.7±13.2)%和(27.8±21.3)%。细胞增殖核抗原Ki－67低表达患者的PFS明显长于Ki－67高表达的患者(χ2＝4.22,P0.05)。

结论

18F－FDGPET/CT结合骨髓活组织检查能准确对Ⅱ～Ⅳ期MALT患者分期。非胃MALT淋巴瘤的PET/CT分期准确性明显高于胃MALT淋巴瘤。PET/CT显像和Ki－67表达能为MALT淋巴瘤预后预测提供有用信息。

边缘区淋巴瘤(marginalzonelymphoma,MZL)是一种成熟B细胞淋巴瘤，包含3种不同亚型，即黏膜相关淋巴组织(mucosa－associatedlymphoidtissue,MALT)淋巴瘤、淋巴结内边缘区淋巴瘤和脾边缘区淋巴瘤。MALT淋巴瘤是MZL中最常见的亚型，其可分为胃MALT淋巴瘤和非胃MALT淋巴瘤。

18F－脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)PET/CT显像已用于淋巴瘤的分期、疗效评估、复发监测和预后评价[1]。但18F－FDGPET/CT在MALT淋巴瘤分期中的价值仍有争议，疗效与预后评估的文献也有限，其作用尚未完全明确[2,3,4]。本研究就18F－FDGPET/CT显像在MALT淋巴瘤患者的初分期、中期疗效与预后评估中的价值进行探讨。

资料与方法

1．临床资料。年1月至年1月间本院有46例经病理检查证实为MALT淋巴瘤且在化疗、放疗前行18F－FDGPET/CT检查的患者。在46例中进行选择，排除标准：(1)淋巴瘤病灶已切除，全身无PET/CT阳性病灶；(2)同时并发其他恶性肿瘤；(3)临床资料不完整。剔除10例，其中7例(胃MALT淋巴瘤4例，非胃MALT淋巴瘤3例)术后显像未探查到淋巴瘤病灶(Ⅰ期6例，Ⅱ期1例)，1例同时并发直肠癌；2例患者术后病理为MALT转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuselargeB－celllymphoma,DLBCL)。

回顾性分析临床及随访资料完备的36例患者[男20例，女16例，年龄35～83(61.7±10.9)岁]，包括胃MALT淋巴瘤17例，非胃MALT淋巴瘤19例。显像前36例患者中有11例局部切除淋巴瘤病灶，17例在化疗中期(4个疗程后)再次行18F－FDGPET/CT显像。随访自首次PET/CT或病理确诊时间开始，随访截止日期为年1月31日。随访时间≥6个月，中位随访时间为25(6～84)个月。随访方式为查阅患者门诊及住院病史记录或电话随访，记录其各项指标、整体状态、疾病进展状态及生存或死亡情况。医院伦理委员会批准(科研年第号)。

2．PET/CT显像。采用美国GE公司DiscoverySTE16PET/CT仪，显像剂18F－FDG由美国GEMINItracer回旋加速器及自动合成系统制备，放化纯95%。患者检查前禁食6h以上，检查前以微量法测患者血糖，血糖应控制在7.8mmol/L以下。按患者体质量静脉注射18F－FDG(4.07～5.55MBq/kg)后嘱患者静卧休息，并于注药后15～20min饮水0.5～0.75L，注药后50～70min排尽尿液后采集图像。扫描范围自颅顶至大腿上1/3，头部采集时间为5min/床位，其余部位采集3min/床位。

3．图像分析。(1)首次分期。由2位有经验的核医学科医师共同阅PET/CT图像。由于胃肠道MALT淋巴瘤多在同一器官内浸润，对其按Lugano分期系统分期：Ⅰ期为局限于胃肠道(单发或多个非连续性病灶)；Ⅱ期为扩散到腹腔；Ⅳ期为弥漫性结外器官受累或伴有横膈上淋巴结受累。对其他非胃肠道MALT淋巴瘤按AnnArbor分期标准分期：Ⅰ期为病变限于单个淋巴结或淋巴结以外的单个器官或部位。Ⅱ期为病变侵犯横膈同侧2个或更多的淋巴结区；或局限侵犯淋巴结以外的单个器官或部位，伴横膈同侧1个或更多的淋巴结区。Ⅲ期为病变侵犯横膈两侧淋巴结，或同时侵犯淋巴结以外的单个器官或部位，或侵犯脾或两者都受侵。Ⅳ期为弥漫性病变，侵及1个或多个淋巴结以外的器官或部位，伴有或不伴有淋巴结受侵。临床分期通过体格检查、CT、MRI、超声、PET/CT、骨髓活组织检查(简称活检)、活检病理及术后病理结果综合判断。

(2)Deauville五分法评估。分别由2位有经验的核医学科医师采用Deauville五分法对患者(17例)4程化疗后的PET/CT结果进行评分：1分代表无残留病灶；2分代表残留病灶摄取≤纵隔血池摄取；3分代表纵隔血池摄取残留病灶摄取≤肝脏摄取；4分代表残留病灶摄取轻度肝脏摄取；5分代表残留病灶摄取显著肝脏摄取(2～3倍以上)或出现新增病灶。1～3分为阴性，4～5分为阳性。

2位医师在分期或评分结果出现差异时，通过讨论达成一致。

4．疗效评价及生存标准。随访内容包括性别、年龄(生存分析时，分≤60岁和60岁组)、是否出现B临床症状、临床分期(生存分析时，分Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ期组)、国际预后指数(internationalprognosticindex,IPI)[分低危＋中低危(0～2分)与高危＋中高危(3～5分)组]、是否幽门螺杆菌(helicobacterpylori，HP)或HCV阳性、细胞增殖核抗原Ki－67表达[分低表达(≤15%)和高表达(15%)组[5]]、影像资料(CT、MRI、超声和PET/CT)和骨髓活检结果。结合患者临床表现、体格检查、影像资料、骨髓活检等，依据国际淋巴瘤工作组修订标准将疗效分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病复发或进展[6]；无进展生存(progression－freesurvival,PFS)定义为自随访开始到最初发现疾病进展、复发、因该疾病导致死亡或最终随访截止时的时间。

5．统计学处理。采用SPSS17.0软件，符合正态分布的计量数据以±s表示。采用Fisher确切概率法比较胃MALT和非胃MALT淋巴瘤PET/CT分期的准确性，对可能影响PFS与预后的一系列因素进行Kaplan－Meier生存分析。P0.05为差异有统计学意义。

结果

在31例MALT淋巴瘤患者中探查到18F－FDG代谢增高灶，灵敏度为86.1%(31/36)。PET/CT未探查到病灶的5例均为Ⅰ期患者，其中4例术后病理示胃MALT淋巴瘤，累及胃的黏膜及黏膜下层，1例为结膜MALT淋巴瘤。18F－FDGPET/CT探查到病变累及胃13例，肠道7例，肺7例，脾脏4例，骨髓4例，胸壁或胸膜4例，鼻咽部或扁桃体4例，皮下结节3例，甲状腺2例，眼及附属器1例。

患者的临床分期如下：Ⅰ期11例，胃和非胃组各有8和3例；Ⅱ期11例，胃和非胃组各有4和7例；Ⅲ期2例，均为非胃MALT淋巴瘤；Ⅳ期12例，胃和非胃组各有5和7例。对Ⅰ期患者PET/CT探查灵敏度6/11。在Ⅱ～Ⅳ期患者中，有3例PET/CT没有探查到骨髓活检提示的骨髓浸润；有2例18F－FDGPET/CT显示全身骨髓代谢增高，但骨髓活检未发现骨髓浸润；其余显像与骨髓活检均一致。18F－FDGPET/CT结合骨髓活检的结果与临床分期的结果完全一致。胃MALT淋巴瘤的PET/CT分期准确性为9/17，非胃MALT淋巴瘤的PET/CT分期准确性为17/19，明显高于前者(P＝0.)。

进行中期疗效评估的17例患者中有6例在首次显像前局部切除淋巴瘤病灶，首次显像时病灶的最大标准摄取值(maximumstandardizeduptakevalue,SUVmax)为3.3～23.1(8.0±4.5)，均高于肝脏摄取。依据Deauville评分结果，阳性组有9例，阴性组有8例。17例中完全缓解8例、部分缓解2例、疾病稳定4例、疾病进展3例。18F－FDGPET/CT显像改变了7例患者的治疗方案。在随访截止日期前，阳性组中有5例进展；阴性组中6例未进展，2例进展(图1)。Kaplan－Meier分析示阴性患者的PFS明显长于阳性病例(χ2＝4.16,P0.05；图2A)，阴性组和阳性组的2年PFS率分别为(85.7±13.2)%和(27.8±21.3)%。Ki－67低表达患者的PFS明显长于Ki－67高表达的患者(χ2＝4.22,P0.05；图2B)，其余因素包括性别、年龄、是否出现B临床症状、临床分期、IPI、是否HP或HCV阳性等对预测PFS均无统计学意义(χ2值：0.04～3.02，均P0.05)。

图1黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤患者(男，78岁)18F－脱氧葡萄糖(FDG)PET/CT显像图。A.　治疗前显像全身最大密度投影(MIP)图上见后下纵隔、胃壁、双肾、膀胱右侧壁、右髂血管旁、左前下腹壁、右大腿上段多发病灶；B.治疗前断层图像示胃壁肿块向腔内隆起(红箭头示)，后下纵隔降主动脉与脊柱间肿块(蓝箭头示)，代谢异常增高；C.左肾肿块代谢异常增高(红箭头示)；D.延迟显像(注射后min)示膀胱右侧壁肿块(蓝箭头示)，代谢异常增高；E.4程化疗后复查，原病灶均消失，MIP图示完全缓解；F.2年半后复查，MIP图见左髂血管旁、左腹股沟淋巴结代谢增高(红箭头示)，左腹股沟淋巴结活组织检查提示复发；G.4程化疗后复查，断层图像示原胃壁、后下纵隔肿块消失；H.2年半后复查示，右眼上直肌结节代谢异常增高(箭头示)；I.2年半后复查示，左髂血管旁淋巴结代谢增高(箭头示)

图2MALT淋巴瘤患者的Kaplan－Meier无进展生存(PFS)曲线(●表示随访期间未进展的患者)。A.4程化疗后中期18F－FDGPET/CT显像不同分组的生存曲线；B.细胞增殖核抗原Ki－67表达不同分组的生存曲线，总例数14例，有3例未行Ki－67检测

讨论

MALT淋巴瘤是常发生于淋巴结外的一种低度恶性的B细胞淋巴瘤，其发生部位广泛，包括胃肠道、肺、眼及附属器(结膜、泪腺、眼眶)、唾液腺、甲状腺、皮肤等。其中胃肠道是MALT淋巴瘤的最常见部位，约占50%，胃是最常见的原发部位[2,7]。

本研究中，PET/CT探查MALT淋巴瘤患者的灵敏度为86.1%；5例均未显示明确病灶(均为Ⅰ期)，其中4例为胃MALT淋巴瘤。探查效率与病灶位置有密切关系，探查肺和支气管、头颈部病灶优于探查胃部、眼及附属器病灶[3]。18F－FDGPET/CT对胃MALT淋巴瘤的探查率较低的原因有：(1)部分病灶小或仅累及浅表，18F－FDG摄取无明显增高；(2)部分MALT淋巴瘤对18F－FDG的亲和力相对较低，代谢活性低；(3)存在胃溃疡、胃炎等良性病灶的干扰[2,3]。文献[2]报道15%～20%的MALT淋巴瘤患者出现骨髓受累。本研究中，3例患者18F－FDGPET/CT没有探查到活检证实的骨髓浸润；2例患者PET/CT显示全身骨髓代谢增高，而骨髓活检未发现浸润。

18F－FDGPET/CT在MALT淋巴瘤分期中的价值仍有争议。Perry等[8]发现，PET/CT对胃MALT淋巴瘤的探查灵敏度明显低于非胃MALT淋巴瘤；此外，PET/CT探查到全部Ⅲ～Ⅳ期病例，而仅检出42.3%的Ⅰ～Ⅱ期患者。本研究中，PET/CT没有发现阳性病灶的患者均为Ⅰ期，在Ⅱ～Ⅳ期的患者中，18F－FDGPET/CT结合骨髓活检能达到很高的分期准确性；胃MALT淋巴瘤的PET/CT分期准确性明显低于非胃MALT淋巴瘤(P＝0.)。相关指南[1]指出：18F－FDGPET/CT应用于最初分期时，对胃MALT淋巴瘤暂不建议，在非胃MALT淋巴瘤中可以采用。

18F－FDGPET/CT显像应用于MZL疗效评估的文献十分有限，其作用尚未明确。Carrillo－Cruz等[4]对15例MZL患者接受一线治疗的反应进行评估，结果示18F－FDGPET/CT的阴性预测值达%，阳性预测值为83.3%，阴性组的3年总生存(overallsurvival,OS)率为%，阳性组OS为80%，但差异没有统计学意义。MZL倾向于惰性发病，文献[2]报道胃和非胃MALT淋巴瘤的10年OS分别为75%和77%。因此笔者选取PFS作为本研究预后的评价指标，结果示4程化疗后，PET/CT显像阴性组的PFS明显高于阳性组。由于部分患者在PET/CT显像前局部切除淋巴瘤病灶，所以在中期评估与预测预后中未能分析病灶的标准摄取值(standardizeduptakevalue,SUV)及其变化。

Ki－67表达是预测肿瘤生物学行为的早期指标与判断预后的重要指标。非胃MALT淋巴瘤患者的18F－FDG摄取增高与Ki－67指数相关[5]。非霍奇金淋巴瘤中，惰性淋巴瘤的Ki－67指数表达明显低于高侵袭性淋巴瘤，Ki－67指数高的患者生存率较低[9]。本研究结果也表明，除18F－FDGPET/CT显像结果外，Ki－67表达为影响预后的另一重要因素。

淋巴瘤的预后与多种因素有关，IPI是较受







































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