甲亢1病因临床表现

l甲亢（hyperthyroidism）系由多种病因导致甲状腺激素（TH）分泌过多引起的临床综合征。

l其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。

l以Graves病（GD）最多见。

病因和发病机制//

l目前公认Graves病与自身免疫有关，属于器官特异性自身免疫病，它与自身免疫甲状腺炎同属于自身免疫性甲状腺病（AITD）

GD患者血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TRAb），TRAb有两种类型：TSH受体刺激性抗体（TSAb）和TSH刺激阻断性抗体（TSBAb）。

点

①TSAb与TSH受体结合激括腺苷酸环化酶信号系统，甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。所以TSAb是GD的致病性抗体，95%未经治疗的GD患者TSAb阳性。

②TSBAb与TSHR结合，占据了TSH的位置，使TSH无法与TSHR结合，产生抑制效应，甲状腺细胞萎缩，甲状腺激素产生减少。

③TSBAb是自身免疫甲状腺炎（AIT）导致甲减的原因之一。

临床表现

甲状腺毒症表现/甲状腺肿/眼征等1.甲状腺毒症表现（l）高代谢综合征

l由于T、T分泌过多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢，氧化加速使产热、散热明显增加。

l患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。

lTH促进进肠道对糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量减低或使糖尿病加重。

l血总胆固醇降低。

l蛋白质分解增加致负氮平衡，体重下降，尿肌酸排出增多。

（）精神神经系统

神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退，偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠，也可有手、眼睑和（或）舌震颤，腱反射亢进。

（）心血管系统

可有心悸胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。

（）肌肉骨骼系统

l周期性麻痹多见于青年男性患者，重症肌无力可以发生在甲亢前、后，或同时起病；二者同属自身免疫病，可发生于同一有自身免疫缺陷的患者。

l本病可致骨质疏松，尿钙、磷及羟脯氨酸增多，血钙、磷一般正常。

l亦可发生增生性骨膜下骨炎（Graves肢端病），外形似杵状指或肥大性骨关节病，X线显示有多发性肥皂泡样粗糙突起，呈圆形或梭状（“气泡样”花边现象），分布于指骨或掌骨；与肥大性肺性骨关节病的区别在于后者的新生骨多呈线状分布。

（5）造血系统

周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可以伴发血小板减少性紫癜。

（6）生殖系统

女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）

.甲状腺肿

①大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。

②甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。

③甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。

.眼征（1）单纯性突眼

病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关

①轻度突眼：突眼度19～0mm，

②Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮；

③上睑挛缩，睑裂增宽；

④vonGraefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜；

⑤Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；

⑥Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良。

（）浸润性突眼

病因与眶后组织的自身免疫炎症有关

①眼球显著突出，突眼度超过0mm，少数患者仅有单侧突眼；

②患者自诉有眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；

③体检见眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。

（）Graves眼病

5%～50%的GD患者伴有不同程度的眼病。

Graves眼病的分级

级别

突眼度（mm）

复视

视神经受累

轻度

19?0

间歇性发生

视神经诱发电位异常，视力9/10

中度

1?

非持续性存在

视力8/10?5/10

重度

持续性存在

视力5/10

.胫前黏液性水肿

（1）属自身免疫病，约5%的GD患者伴发本症。

（）多发生在胫骨前下1/部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。

（）早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚。

（）后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样，皮损融合，有深淘，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。

习题

1.Graves病是由自身抗体引起，这些自身抗体针对的抗原或抗原成分是：

A线粒体

BTSH受体

C甲状腺过氧化物酶（TPO）

D甲状腺球蛋白

正确答案：B,C,D

试题解析

Graves病患者存在多种自身抗体，有针对甲状腺细胞TSH受体的抗体(称甲状腺受体抗体，TRAb)，有针对甲状腺细胞内成分的抗体，如甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体，及甲状腺球蛋白抗体(TgAb)。这些抗体在自身免疫性甲状腺疾病中起着重要的作用。目前尚无证据表明Graves病患者中有针对线粒体的抗体。

.Graves病的心血管系统体征，下列哪项是正确的？（）

A心动过速，休息或熟睡时可减慢

B心律失常中以心房颤动最为常见

C心尖部常可闻及舒张期杂音

D心脏可肥大和扩大

E收缩压上升，而舒张压不变或稍上升

正确答案：D

试题解析

Graves病耐可发生甲亢性心脏病，因而心脏可增大，既可肥大，也可扩大，所以D是正确的。而当Graves病时，可发生心动过速，但休息和熟睡时不应减慢；心律失常以房性过早搏动最常见；心尖部常可闻及收缩期杂音，而不是舒张期杂音。其收缩压是上升，但舒张压应下降，因而题中其余所列均不正确。

.下列选项中，不属于Graves病患者单纯性突眼的表现是（）

A眼球向前突出

B瞬目减少

C眼脸肿胀、肥厚、结膜充血、水肿

D双眼上看时，前额皮肤不能皱起

E双眼看近物时，眼球辐辏不良

正确答案：C

试题解析

突眼是Graves病病人重要而较特异的体征，常见的是单纯性突眼，即干性、良性、非浸润性突眼，而浸润性（水肿性、恶性）突眼较少见，题中C列出的内容（眼睑肿胀、肥厚，结膜充血、水肿）是浸润性突眼的表现，而其余均为单纯性突眼的表现。因此本题C是正确答案。

.下列选项中，符合Graves病眼征分级标准级的是（）

A有症状和体征，软组织受累

B突眼(＞18mm)

C眼外肌受累

D角膜受累

E有视力丧失

正确答案：C

试题解析

Graves病眼征的分级标准是：0级：无症状和体征；1级：无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、vonGraefe征等；级：有症状和体征，软组织受累；级：突眼(18mm)；级：眼外肌受累；5级：角膜受累；6级：视力丧失(视神经受累)。因此答案是C。

5.Graves病的主要临床表现是（）

A甲状腺毒症

B结节性甲状腺肿

C眼征

D胫前黏液性水肿

正确答案：A,C,D

试题解析

Graves病是甲状腺功能亢进症的最常见病因，又称弥漫性毒性甲状腺肿，甲状腺肿为弥漫性、对称性，而非结节性甲状腺肿。因此结节性甲状腺肿不是Graves病的临床表现，而其余三项均是Graves病的主要临床表现。

6.下列关于Graves眼病的叙述，正确的是（）

A多见于女性

B全部为双眼受累

C多数为甲亢与眼病同时发生

D少数甲亢先于眼病发生

E眼征达级(ATA分级)和以上者

正确答案：E

试题解析

Graves眼病又称甲状腺相关性眼病，根据美国甲状腺学会(ATA)分级眼征达级和以上者称为Graves眼病，多见于男性而不是女性，不是全部为双眼受累，单眼受累占10%～0%，甲亢与Graves眼病发生顺序的关系是%两者同时发生，%甲亢发生在先。因此只有E是正确的。

7.下列关于Graves病甲状腺的特点的叙述正确是：（）

A有程度不等的结节性甲状腺肿大

B久病者甲状腺质软、无压痛

C肿大程度与甲亢病情轻重明显相关

D极少数无甲状腺肿大

正确答案：D

试题解析

Graves病时甲状腺一般是弥漫性肿大，不伴有结节；早期甲状腺质软，但久病者甲状腺可较韧或硬，除个别患者在疾病的某一时期可有压痛外，一般无压痛。Graves病时甲亢病情轻重与肿大程度无明显相关性，这可能与导致Graves病的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)的性质不同有关，有的抗体是促进甲状腺激素合成和分泌，而有的抗体则是促进甲状腺细胞生长，这些抗体的量没有固定比例关系。正因如此，有可能极少数患者无甲状腺肿大，故D是正确答案。

8.下列有关graves病引起的甲亢性周期性瘫痪的叙述，正确的是

A多见于0～0岁成年女性

B激烈运动可诱发

C病变主要累及上肢

D有低钠血症

正确答案：B

试题解析

Graves病又称弥漫性毒性甲状腺肿，其肌肉骨骼系统主要表现是甲亢性周围性瘫痪，剧烈运动可诱发，高碳水化合物饮食、注射胰岛素等亦可诱发。多见于0～0岁成年男性，而非女性。病变主要累及下肢，而非上肢。有低钾血症，而非低钠血症。

9.符合浸润性突眼体征的有

A上眼睑挛缩，眼裂增宽

B眼球活动受限

C眼睑肿胀，结膜充血水肿

D双眼迅速向下看时，出现白色巩膜

正确答案：B,C

试题解析

Graves病患者常有突眼表现，包括单纯性突眼和浸润性突眼。单纯性突眼的发生与Graves病患者所致的交感神经兴奋性增高有关，可表现为上眼睑挛缩，眼裂增宽；双眼迅速向下看时，出现白色巩膜（vonGraefe征）等。而浸润性突眼发生在Graves眼病，与眶周组织的自身免疫炎症反应有关，其体征包括眼睑肿胀，结膜充血、水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露而发生角膜溃疡，全眼炎，甚至失明等。

??

——————董老师带你通关医学考试——————

首先感谢大家的