河南省淋巴瘤诊疗中心第期学术活动及

年7月17日15:00，河南省淋巴瘤诊疗中心举办了第期学术活动及多学科会诊。河南省淋巴瘤诊疗中心、医院肿瘤科、医院医院的20余名专家参与了本次学术活动。

病例讨论一

1、病史简介（来自医院）

患者侯某，男，28岁。以“发现左上肢肿块4月余”为主诉来院。年11月患者发现左上肢肿块。.11.26医院PET-CT示双上肢、左侧臀部及双下肢上段皮肤代谢异常增高，符合NHL浸润。行活检示：皮肤NK/T细胞淋巴瘤，免疫组化：CD3（+++），CD4(散在少许+)，CD5(散在少许+)，CD8(散在少许+)，CD56（+++），CD20（散在少许+），CD30（少许+）,GranzymeB(少许+)，EBER(+++),TIA-1（+++），Ki67（95%）,PAX（散在少许+）。诊断为非霍奇金淋巴瘤-NK/T细胞淋巴瘤-IV期（侵犯双上肢、左侧臀部及双下肢上段皮肤）-PINK-E评分2分-中高危，给予“地塞米松+培门冬酶+大剂量甲氨蝶呤”方案2周期（出现金黄色葡萄球菌感染）；给予“培门冬酶+吉西他滨+地塞米松+顺铂”方案2周期（高脂血症后停用培门冬酶）；给予“吉西他滨+地塞米松+顺铂”方案2周期（期间出现心房纤颤）。4周期评价CR，6周期评价CR。建议患者行造血干细胞移植，患者拒绝。.12再次出现右上肢肿块，就诊于华中科技大学医院，活检病理示：皮肤NK/T细胞淋巴瘤，考虑疾病复发。为求进一步治疗就诊于我院。

既往史无特殊。

入院查体：左上肢可触及一黄豆样硬结，余未见阳性体征。

病理会诊：（右手臂皮肤）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。本单位免疫组化：CD20（散在+），CD2（+），CD3（+），CD4(+)，CD5(-/+)，CD7（+），CD8(部分+)，CD56（-），TIA-1（+），CD30（少许+），GranzymeB(-)，EBER(+++)，Ki-67（约40%+），PD-1（约10%+），PD-L1（约15%+）原位杂交：EBER（+）。骨髓检查未见肿瘤细胞。

入院后完善相关检查，于.04.06入组“西达本胺联合依托泊苷治疗复发或难治性NK/T细胞淋巴瘤的临床试验”口服“西达本胺30mg，每周2次。依托泊苷50mg，口服14天，4周重复”。

.04.20复查PET-CT结果示：皮肤NK/T细胞淋巴瘤治疗后，双上臂、背部、右腰部、右髋部、右臀部、右侧腹股沟区及双侧大腿多处软组织影或皮肤增厚代谢较活跃，考虑肿瘤活性残留。口服依托泊苷及西达本胺维持治疗。后定期复查SD。

.06.07复查PET-CT结果示：右臀部皮下见软组织密度影代谢略活跃，考虑肿瘤活性残留；左鼻腔及左肩部皮下软组织密度影代谢活跃，考虑淋巴瘤浸润，较前新发；背部、右腰部、右髋部、右侧腹股沟区病灶消失。疗效评价PD.

考虑患者既往应用过化疗、表观遗传学等治疗，而且肿瘤组织中表达PD-1，考虑应用免疫治疗，经审核入组PD-1抗体SHR-单药治疗复发或难治性结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）的单臂II期临床研究（方案编号：SHR--II-）。6周疗效评价PR，鼻腔赘生物基本消失。

.09.26复查PET-CT示：双侧筛窦及右侧鼻腔内软组织影代谢较活跃，较前为新发，疑淋巴瘤浸润，炎性病变不除外，建议结合病理，原左侧鼻腔内软组织影消失。结合患者有上呼吸道感染症状，考虑上呼吸道感染的可能性较大，给予复方氨酚烷胺片对症治疗，后症状缓解。完善鼻内镜示：鼻中隔稍偏曲，双侧下鼻甲稍大，鼻腔粘膜光滑，鼻咽部未见明显异常。结合鼻内窥镜结果及影像学结果回示疗效评价PR。

继续给予SHR-治疗，目前给药26次。

2、会诊目的：该患者复发后的治疗方案。

3、会诊意见：

姜永生教授（医院肿瘤科）：该患者最初表现为皮肤的病变，后发现鼻型病变，诊断方面需要考虑鼻型NK/T细胞淋巴瘤侵犯皮肤的可能。因为NK/T细胞淋巴瘤发病隐匿，常常先发现其他部位的病变，后来逐渐表现出鼻腔的浸润。治疗方面患者前期已经做了多线化疗，包括培门冬酶、MTX等，并且治疗效果也不错，疗效评价达到CR。复发之后入组临床试验是不错的选择，对于所有的NK/T细胞淋巴瘤的二线治疗都是首选临床试验。这次患者再次复发，治疗方面可选择的治疗方案也很多，如果有更好的临床试验如PD-1免疫治疗的临床试验，可以继续选择；如果没有临床试验，可以根据患者体力、耐受性和前期治疗的经过，选择其他二线化疗方案。如果这次患者病变得到缓解，皮肤或者鼻型的病变局限，还是建议结合局部放疗。患者反复复发，还是需要考虑进行自体干细胞移植，可能需要和患者进一步沟通。

敖启林教授（医院病理科）：NK/T细胞淋巴瘤在我国T细胞淋巴瘤中相对比较常见，其中又以鼻型最为常见，此外皮肤、软组织、消化系统、睾丸也都是好发部位。以上这些部位的NK细胞是常驻细胞，有相互归巢的特点，比如鼻腔的原发病变扩散、转移到皮肤等其他部位，反之这些部位的原发病灶也会播散、累及到鼻腔。如果要明确第一原发部位，从患者整个病变过程来看，需要最初就严格完善鼻腔检查。NK/T细胞淋巴瘤的诊断，尤其是局限于皮肤的病变，需要与T/NK的淋巴增殖性疾病相鉴别，主要包括蚊虫叮咬过敏型、种痘水疱病型。除了根据临床表现，还要根据诱因、临床进展情况以及组织病理学侵袭性的变化。

张敏教授（医院）：NK/T细胞淋巴瘤除了针对肿瘤的靶向治疗，也可针对免疫微环境应用一些免疫调节剂，来那度胺、沙利度胺的临床试验也可考虑。该患者的后续治疗还是要考虑临床试验和造血干细胞移植。

李俊军教授（医院）：NK/T细胞淋巴瘤除了来源于NK细胞，还有非NK非T细胞来源、细胞毒性的T细胞来源。关于该患者是否原发于皮肤，首先需要进行完善的鼻咽部检查，是否为播散性的NK/T细胞淋巴瘤。原发皮肤的NK/T细胞淋巴瘤最主要的病理特点是在血管周围、皮肤附属器以及真皮的受累，免疫组化上与脂膜炎T细胞淋巴瘤很难鉴别；播散性淋巴瘤比原发皮肤的NK/T细胞淋巴瘤更容易累及皮肤表皮。NK/T细胞淋巴瘤CD30表达率约30%-40%，需要与间变大细胞淋巴瘤鉴别。该患者Ki67表达率95%，一般鼻型NK/T细胞淋巴瘤的增殖指数大于65%则提示预后很差。

张明智教授（医院）：该患者初始PET-CT中显示鼻腔无病变，而第二次复发PET-CT显示鼻腔受侵犯。是原来鼻腔有微小病灶而检查未能发现，还是因为疾病本身的归巢现象？这种现象要求临床医生在初次诊断和再次复发中特别