深入了解强直性脊柱炎

问题1.腰痛是临床上常见的症状，如何分辨普通腰背痛和强直性脊柱炎疼痛呢？

问题2.脊柱关节病（中轴型又称强直性脊柱炎）有什么常见的临床表现？

脊柱关节病（SpA）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。多数患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困难，晨起或久坐后起，起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。24％~75％的SpA患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。外周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单关节。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至可致视力障碍。

问题3.脊柱关节病的腰背痛有何特点？

脊柱关节病所致的炎性腰背痛有别于机械性腰背痛，具有以下特点：

1、慢性腰背痛3个月

2、发生时年龄40岁

3、隐袭出现，可伴交替性臀部痛

4、夜间痛，常于后半夜疼醒

5、晨僵30分钟

6、活动后改善，休息不能缓解

问题4.强直性脊柱炎目前有哪些治疗药物？

治疗用药包括非甾体抗炎药、传统慢作用药、生物制剂和糖皮质激素。具体治疗方案由专科医师根据患者的具体情况与患者协商共同制定。

问题5.如何看待HLA-B27？

HLA-B27是一个遗传标志物，90%以上的脊柱关节病（SpA）患者存在HLA-B27阳性。但需注意的是HLA-B27阳性并不意味着病人就是强直性脊柱炎。目前一般认为，HLA-B27阳性有利于使我们更多地考虑SpA的诊断。然而，因为普通人群HLA-B27阳性率达5%左右而SpA的患病率仅0.3%，即名HLA-B27阳性的个体中，只有3名左右可能是SpA。况且SpA病人中，还有10%左右为HLA-B27阴性。因此，单凭HLA-B27阳性不能诊断SpA，而HLA-B27阴性也不能除外SpA。

问题6.脊柱关节病在什么情况下需要手术治疗？

主要用晚期的SpA患者，明显的脊柱侧弯，驼背畸形，髋关节畸形、固定和坏死，以及影响活动的跟骨骨刺。影响视野、颈胸椎病变及神经压迫也是手术适应证。

作者：医院风湿免疫科余金泉主治医师

来源："DrYuJQ科普号" 　　

（一）一般药物

1．非甾体抗炎药：这一类药物可迅速改善患者腰髋背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期强直性脊柱炎患者的症状治疗都是首选的。

2．柳氮磺吡啶：该药可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善强直性脊柱炎患者的外周关节炎，并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。

3.甲氨蝶呤：活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时，可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现，本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现，以及ESR和CRP水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。

4．来氟米特：本药对强直性脊柱炎的外周关节炎疗效较佳，有个别报道亦能减轻骶髂关节炎症的进展，该药在临床上主要用于AS的脊柱外表现的治疗。

5．糖皮质激素：临床上常简称为“激素”。少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时，甲泼尼龙15mg·kg-1·d-1冲击治疗，连续3天，可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下行糖皮质激素骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节积液，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周，一般不超过2~3次。糖皮质激素口服治疗不仅不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。

6．沙利度胺：一些难治性AS患者应用后，临床症状、ESR及CRP均明显改善。初始剂量50mg/d，每7～10d递增50mg，至~mg/d维持。妊娠期女性服用该药可导致胎儿呈短肢畸形（海豹胎），因此对于妊娠期女性以及近期拟生育的患者（包括男性）应禁用本药。

7．中医中药：中国传统的针灸疗法及中药对AS有一定治疗作用。医院风湿科黄烽教授主持研制的中成药制剂“脊痛宁胶囊”经过临床试验及大量临床实践证实疗效较佳，且副作用较小，尤其对于本病的慢性患者具有很好的治疗作用。

（二）生物制剂

所谓生物制剂即选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体为靶目标的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物。生物制剂针对风湿病的发病机制，比传统免疫抑制治疗更具特异性，从理论上讲，有可能从根本上控制疾病的进展，而不对正常的抗感染免疫产生影响。该类药物的出现使AS等风湿性疾病的治疗进入到一个崭新的阶段。

越来越多的证据以及临床实践证实抗肿瘤坏死因子（TNF）-α类生物制剂对AS以及脊柱关节炎具有很好的疗效，且发现该类药物对AS及脊柱关节炎的疗效要优于对类风湿关节炎的疗效。目前，国内已经上市了三种类型的抗TNF-α生物制剂。

1．依那西普（Etanercept）：是将编码人TNFp75受体可溶性部分的DNA与编码人IgG1Fc段分子的DNA连接后在哺乳动物细胞系表达的融合蛋白，它能可逆性地与TNF-α结合，竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合。推荐用法为：25mg，皮下注射，每周2次；或50mg，皮下注射，每周1次，两种用法对AS的疗效相近。笔者经过临床对照研究尚发现，关节腔内注射25mg可有效缓解AS和类风湿关节炎等疾病的外周关节炎症状，起效迅速，疗效持续时间较长，且无明显局部不良反应。

2．英夫利西单抗（Infliximab）：是人/鼠嵌合的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体。其治疗AS的推荐用法为：5mg/kg，静脉滴注，首次注射后于第2、6周重复注射相同剂量，此后每隔6周注射相同剂量。

3．阿达木单抗（Adalimumab）：是一个全人源化的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体。推荐用法为皮下注射40mg，每2周1次。

上述三种抗TNF-α生物制剂均有起效快（几小时到24小时），疗效好的特点。大多数患者的病情可迅速获得显著改善，如晨僵、腰背痛、外周关节炎、肌腱末端炎、扩胸度、ESR和CRP等，应用一段时间后，患者的身体功能及健康相关生活质量明显提高，特别是可使一些新近出现的脊柱活动功能障碍得到恢复。

三、外科治疗　

髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。对于髋关节间隙出现明显狭窄或股骨头坏死变形的患者，为了改善患者的关节功能和生活质量，可考虑行人工全髋关节置换术。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上。对于脊柱前屈或侧弯畸形较为严重导致明显生活障碍，如：行走时无法看到前方几米外的路，此类患者可考虑脊柱椎体截骨纠正畸形，但该类手术风险较大，可能使脊髓受损而导致下肢截瘫，因此对于脊柱畸形并不非常严重者不建议手术矫正，应在内科积极治疗下进行体疗康复锻炼，亦可一定程度地减缓或抑制畸形的发展。

应强调指出的是，在临床上表现的轻重程度差异较大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对静止状态，可以正常工作和生活。但是，发病年龄较小，髋关节受累较早，反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性，诊断延迟，治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后较差。尽管生物制剂的出现令本病的预后已经有了较大改观，但本病仍是一种慢性进展性疾病，难于彻底根治，应在专科医师指导下长期随诊。

众所周知，强直性脊柱炎是一顽固性疾病，治疗无论中西医都很难在短时间内见效，而且病人一旦被确诊为强脊必须做好持久战的准备。医院崇桂琴教授在继承与创新的基础上发展了铺灸技术，为广大强脊患者带来了福音。

崇桂琴,女,年生,医院教授、主任医师,硕士研究生导师,山东省千名知名技术专家,国家自然科学基金评审专家,国家中医类别医师资格考试命审题专家,山东省科技计划与科技奖励评审专家,山东省针灸学会常务理事。督灸创始人。编著高校教材和著作10部,发表学术论文30余篇,获山东省科技进步二、三等奖6项。主持国家中医药管理局课题“督灸治疗强直性脊柱炎肾阳虚证技术规范整理”一项。

医院“院有专科,科有特色”的发展精神下成立的督灸治疗强直性脊柱炎特色专科,主要以治疗强直性脊柱炎及其相关性疾病为主,并且形成了以督灸为主的体系化治疗。在治疗强直性脊柱炎方面从中医外治法着手,大力挖掘传统医学的瑰宝,将适合于本病治疗、预防、康复的技术为其所用,形成了以督灸为主,敷灸、药罐、药浴、脐灸、保健灸为辅,集预防、治疗、康复为一体的传统特色科室。

督灸的定义

督灸,是指在督脉的脊柱段上隔药发泡灸的中医特色外治技术,主治强直性脊柱炎；也是笔者在传统中医外治法的基础上研创的新技术。所谓督灸,并不是在督脉上施灸就随意称之。其技术体系是基于传统中医外治法的理论结合传统灸法特点及多年的临床经验,创新的一种专治强直性脊柱炎的特色外治技术。

它有其必备的条件:1.施灸部位选取督脉的脊柱段2.有固定的药物组方和配伍工艺3.有固定的规范的操作程序4.有施灸前后的宜忌事项5.有灸后发泡的标准6.主治强直性脊柱炎肾阳虚证7.技术操作保证安全、无不良反应8.有疗效评价标准。

现在临床上使用督灸名称者日趋上升,但其技术操作、药物配方、主治疾病,安全系数并非相同。为规避风险和防止相互混淆,本文所述及的督灸为崇氏督灸,文责自负,以正视听。

督灸的创始过程

1.第一阶段(学习阶段):自年开始,笔者师从著名老中医杜德五、张善忱教授学习(学徒),得到两老师的灸治真谛。于—年参加全国第一届灸法学习班,承蒙全国著名灸疗大师周楣生教授的熏陶,年在国际针灸学术交流会上荣获罗诗荣名师的指点,为灸疗临床打下坚实的基础。

2.第二阶段(临床实践阶段):起初,以发泡灸治病来自方方面面的阻力很大,是老师们孜孜不倦的敬业精神激励着吾鼓足了勇气冲出一条血路,大胆尝试罗老的“铺灸”法,用铺灸治疗多种疾病,收获颇大。在艰辛的应用中逐渐发现铺灸对强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,下称AS)的疗效最佳。但是,也凸现出铺灸法的不足之处,有碍于应用。

铺灸的不足之处主要有以下4点:1.铺灸固定在暑夏施灸,只能起到预防作用,对AS来说不是治疗的恰当时机。AS病多发于秋、冬、春三季,如果按铺灸的要求等到夏天治疗,常常会延误病情。2.铺灸用大蒜作为衬隔物只能在夏天施灸,因为国庆节后大蒜就会变色发芽不能再用；并且施灸时病人疼痛难忍,发泡如核桃、鸡子大,容易交叉感染；灸后泡液过多,病人出现纳呆、乏力、头晕等症,病人不易接受。3.铺灸每年治疗一次,间隔时间太长,不易控制病情。4.铺灸发泡过大,容易留下瘢痕,影响病人美容。

3.第三阶段(创新阶段):经过反复的临床筛选、探索及理论学习,发现生姜可以代替大蒜作为衬隔物施灸,填补铺灸的不足,故将大蒜改为生姜应用于临床,虽收效比较理想,但化验指标改善不明显。随后又经多次试验、研究、革新了督灸粉的组方和配方工艺,才有今天理想的疗效,定名为督灸。

督灸的优势:1.督灸不受治疗时间的限制,随发病随治疗。2.衬隔物采用生姜泥,发泡适中,状如珍珠(黄豆粒大),泡痂脱落不留瘢痕。治疗时无痛苦,病人乐意接受。3.督灸激活督脉“壮阳固表”的卫外而为固的免疫调整作用。AS病的治病求本的机理在于调整肾阳的温煦作用,即西医的免疫调节机能。4.命名保持了传统灸法的特色,取穴与铺灸相同,使传统灸法得到传承和发展。

4.第四阶段(理论成熟阶段):督灸治疗AS的机理是什么?20年来通过5个课题的连续研究证明,督灸能升高脑内B-内啡肽的含量,起到中枢性镇痛作用；下调HLA-B27基因的异常表达,延缓复发率；降低炎性指标CRP、ESR的数值,控制病情发展；调整紊乱的T细胞亚群、Ig、补体C3,平衡免疫机制；阻遏骨破坏指标碱性磷酸酶和骨骼肌酶的上升,改善脊柱畸形,增加活动度；从多点位修复脊柱功能缓解疲劳症状。

督灸的功效

督灸的治病作用是多方面的,也是镇痛药物所不及的。它涵括了经络、腧穴、药物、艾灸、发泡等多种因素的综合优势,直对病所以火攻之,充分发挥了经络、腧穴、艾灸、药物及发泡的综合治疗作用,具有益肾通督、温阳散寒、壮骨透肌、破瘀散结、通痹止痛的功效。

督灸的治病机理

1.治疗强直性脊柱炎:AS是西医病名,中医学中无此名,年焦树德教授提出AS的中医命名为“大偻”。大者,一指脊柱是人体最大的支柱；二指病情深重之意。偻者,即曲背也。背者,一指颈以下腰以上的位置,二指背部、腰部、骶部的总称；曲者,指当直不直而屈曲,当曲不屈反僵直双层含义。大偻属于“痹病”范畴,年中华人民共和国国标于《中医临床诊疗术语》中命名为“脊痹”,释为“因肾虚于先,寒邪深入骨髓,使气血凝滞,脊失温煦所致。以腰脊疼痛,两胯活动受限,严重者脊柱弯曲变形,甚至强直僵硬,或背部酸痛、肌肉僵硬沉重感,阴雨天及劳累为甚的肢体痹病类疾病。”

笔者认为脊痹的发生与脑、肾和督脉有关。病在脊柱属督脉,督脉起于胞中,行于脊里,上通于脑,并与肾相络,与六阳经相会,统帅一身阳气。AS的病位主要在骶髂关节及脊柱的肌腱与骨膜附着点,累及筋骨。

肾主骨,肝主筋,筋骨之病乃肝肾之病。肾主精,肝主血,肾与肝的关系,即乙癸同源,精血互化,互为补充的不可分割的关系,这种相互为用的关系又受大脑的调控。脊痹的发病机理,归属于肾与督脉阳气衰弱不能温煦腰脊,肝肾精血亏虚不能濡养筋骨,风寒湿诸邪乘虚侵袭腰部而成。

现代病理机制主要是β-内啡肽含量降低,HLA-B27基因异常表达,免疫和内分泌机能紊乱,引起脊柱僵硬,疼痛,不能屈伸和转侧,功能受限。

督灸可以直接作用于发病部位,使治疗直达病所。运用中医的配伍技巧,将经络、腧穴、药物、艾灸的综合作用熔为一炉,充分发挥温肾壮阳、行气破瘀、拔毒散结、祛寒利湿、通督止痛的功效,连续研究证明的结论是:督灸能升高β-内啡肽的含量、降低HLA-B27基因的异常表达,减少免疫反应性炎性损伤,调节细胞因子,降低骨破坏指控制病情,并在此基础上调整免疫紊乱,改善脊柱畸形,提高患者的生存质量.

2.预防与保健:督脉与任脉、冲脉三者同起于胞中,督脉行于腰背部,任、冲脉行于腹胸部；督脉为阳脉之海,总督人身诸阳；诸阴经通过经别的联系合于阳经；因此认为督脉可以沟通全身经络。督灸作用于督脉上,通过督灸的综合作用激发协调诸经,发挥经络内连脏腑,外络肢节,沟通内外,运行气血,平衡阴阳,抗御病邪,调整虚实的功效,从而达到预防保健的目的。

督灸的临床疗效

仅以年1月至6年8月计算,我院以督灸治疗AS例,有效率达到96.7%,明显缓解率为4.3%。其后的资料今后将作进一步整理。

本文选自中国民间疗法，8年第3期特约专稿，由中医集结号编辑整理，转载请注明出处和原作者。

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