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　　一、儿童营养基础

　　（一）能量

　　■年龄越小，相对能量需要越多。

　　（二）水

　　■年龄越小，相对水量需要越多。

　　（三）营养素

　　■糖（碳水化合物）

　　■脂肪

　　■蛋白质

　　■矿物质与维生素

　　■膳食纤维

　　各年龄段儿童能量和水的需求量：

年龄　　所需能量

（kcal/kg·d）　　所需水量

（ml/kg·d）

＜1岁　　　　

3岁　　90　　

6岁　　80　　

9岁　　70　　75

12岁　　60　　50

15岁　　50　　50

　　为什么年龄越小能量需求越多？

　　答：小儿能量需要分为5方面：

　　1.基础代谢所需——越小越高！婴儿最高！

　　2.食物热力作用——蛋白质最高！婴儿最高！

　　3.活动所需

　　4.排泄丢失

　　5.生长发育所需——小儿特有！成人没有！

　　新陈代谢所必需的能量中，属于小儿所特有的是

　　A.基础代谢

　　B.生长发育所需

　　C.食物特殊动力作用

　　D.活动所需

　　E.排泄损失能量

　　『参考答案』B

『答案解析』小儿能量需要所特有的是生长发育所需，成人没有。

　　二、婴儿喂养

　　（一）母乳喂养

　　（二）人工喂养

　　（三）辅食添加

　　（一）母乳喂养

　　1.母乳喂养的优点

　　2.母乳的成分变化

　　3.母乳喂养方法

　　4.不宜哺乳的情况

　　5.断奶

　　1.母乳喂养的优点

　　（1）营养丰富，比例适当，易消化吸收

　　（2）母乳pH为3.6（牛乳pH为5.3），对胃酸中和作用弱，有利于食物消化

　　（3）母乳含有增进婴儿免疫力的物质

　　（4）乳量温度适宜、简便经济无菌

　　（5）母子密切接触：增进感情、随时照料

　　（6）母亲受益：促进复旧、推迟月经、不得肿瘤

　　营养丰富，比例适当，易消化吸收

　　牛乳的成分特点与之相反

　　①人乳中白蛋白多，而酪蛋白少

　　②含不饱和脂肪酸多

　　③乙型乳糖（β-双糖）含量丰富

　　④含微量元素如锌、铜、碘较多，铁含量与牛乳相似，但吸收率更高

　　⑤钙磷比例适宜（2:1），易于吸收

　　⑥含较多的消化酶，如淀粉酶、乳脂酶，有助消化

　　母乳含有增进婴儿免疫力的物质

　　牛乳没有！

　　①含有SIgA，尤以初乳中为高，有抗感染和抗过敏作用。

　　②含有少量IgG和IgM抗体，B细胞、T细胞、巨噬细胞和中性粒细胞等免疫活性细胞，调节免疫功能。

　　③含有的催乳素，可促进新生儿免疫功能的成熟。

　　④含较多的乳铁蛋白，可抑制大肠杆菌和白色念珠菌生长。

　　⑤其他：如双歧因子、补体、溶菌酶…可促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长，减少肠道感染。

　　2.母乳的成分变化

　　3.母乳喂养方法

　　4.不宜哺乳的情况

　　HIV、严重疾病，停止哺乳、人工喂养

　　乙肝携带、静止结核，不是禁忌，可以哺乳

　　流行感冒、急性传染，挤出乳汁，消毒喂哺

　　5.断奶

　　4～6个月添辅食

　　一般周岁可断奶

　　乳量充分到2岁

　　骤然断奶要切忌

　　（二）人工喂养

　　——母亲因各种原因不能喂哺＜6个月婴儿时，可选用牛乳、羊乳、其他兽乳或配方奶等喂哺，称为人工喂养。

　　人工喂养首选配方奶粉

　　1.牛乳

　　■牛乳成分缺点

　　■牛乳的家庭改造——加糖、加水、加热

　　■奶量计算：8%糖牛奶：ml/kg

　　2.配方奶粉

　　■为0～6个月婴儿人工喂养的首选

　　■奶量计算：配方奶粉：20g/kg

　　3.羊乳

　　■其叶酸、维生素B12含量极低，故羊乳喂养者应添加，否则可引起巨幼细胞性贫血

　　■牛乳成分缺点

　　1）宏量营养素比例不当

　　缺糖

　　2）微量营养素比例不当

　　“吸收率低”

　　铁吸收率低——缺铁性贫血

　　钙吸收率低——佝偻病

　　3）肾负荷重

　　加水

　　4）牛乳缺乏各种免疫因子——这是与人乳的最大区别

　　算一算：10kg婴儿，每日人工喂养量？

　　（三）过渡期食物（辅食）添加

　　原则：由少到多、由稀到稠

　　 　　　由细到粗、由一种到多种

　　 　　　——且应在小儿健康、消化功能正常时逐步添加。

　　时间：4～6个月开始添加

　　步骤：汁→泥→末→碎

　　 　　　——“支离破碎”

　　三、VD缺乏性——佝偻病、手足搐搦

　　（一）病因

　　VD的来源：外源性（食物）、内源性（紫外线）

　　VD的活化：肾脏、肝脏

　　VD的活性形式：1，25-（OH）2D3

　　VD的生理功能：“钙磷的小船”

　　VD的缺乏的原因：吃得不够、晒得不够、丢得太多

　　（二）病理生理

　　（三）营养性维生素D缺乏性佝偻病

　　■由于儿童体内VD不足，使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的，全身慢性营养性疾病。

　　■主要见于2岁以下婴幼儿。

　　1.临床表现

　　主要表现为：

　　◆快速生长部位的骨骼改变

　　◆肌肉松弛

　　◆非特异性的神经兴奋症状

　　临床上分为：

　　□初期

　　□激期

　　□恢复期

　　□后遗症期

　　□初期

　　多见于6个月以内小儿，特别是＜3个月的婴儿

　　有症状

　　无体征

　　□活动期

　　症状—加重

　　体征—出现

　　检查—阳性

　　激期的骨骼表现

　　◆头部——颅骨软化3～6个月；方颅7～8个月以上；

　　 　　 　　　前囟增大、闭合延迟、出牙延迟。

　　◆胸廓——肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸/漏斗胸（1岁）

　　◆四肢——手镯、脚镯（6个月以上）；

　　 　　 　　　X/O形腿（1岁以上）。

　　◆其它——脊柱后凸或侧弯，扁平骨盆等。

　　3～6月乒乓球

　　7～8月方脑袋

　　6月手镯和脚镯

　　1岁以上胸和腿

　　肌肉松弛，肌张力低下——软！蔫！

　　◆头项软弱无力，坐、立、行等运动功能发育落后；

　　◆腹肌张力低下，致腹部膨隆如蛙腹；

　　◆条件反射形成慢，表情淡漠，语言发育迟缓；

　　◆免疫力低下，常伴感染，贫血等。

　　皮质变薄密度稀

　　激期杯口和毛刷

　　钙磷乘积低三十

　　AKP值已升高

　　□恢复期

　　□后遗症期

　　2.诊断

　　·病史——日光照射不足、喂养不当、腹泻…

　　·临床表现——闹、惊、汗、秃、痒+骨畸形

　　·血生化检测——钙×磷？AKP？

　　·骨骼X线检查——钙化带…干骺端…骨皮质…骨密度…

　　·25-（OH）D3和1，25-（OH）D3——在初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。

　　3.治疗

　　——原则：控制活动期，防止骨骼畸形。

　　（1）一般治疗

　　·坚持母乳；

　　·合理喂养；

　　·按时添加辅食；

　　·户外活动；

　　·激期不久坐、站

　　（2）补充维生素D

　　◆口服：

　　VD～IU/d

　　一个月

　　◆肌注：

　　VD～30万IU一次

　　（3）补充钙剂

　　■3个月以内小婴儿或有过手足搐搦症病史者；

　　■肌注前宜先服钙剂2～3日，肌注后再继续服至2周

　　（4）后遗症治疗

　　□轻度畸形，

　　功能锻炼

　　□重度畸形，

　　外科矫治

　　--补充维生素D制剂--

　　注意

　　■口服一个月治疗量后，改为预防量，恢复期可用预防量维持。

　　■需长期大量服用维生素D时宜用纯维生素D制剂，而不宜用鱼肝油，以防维生素A中毒。

　　■重症、有并发症、不能口服患儿肌注，一次即可，1个月后复查，好转则改预防量口服。

　　（五）预防

　　自出生2周后即应补充维生素D。

　　一般维生素D每日生理需要量为IU，连续服用。

　　不能坚持者可给维生素D10万～20万IU一次肌肉注射（可维持2个月）。

　　维生素D缺乏性佝偻病时由骨样组织增生所致的骨骼改变为

　　A.方颅

　　B.肋膈沟（赫氏沟）

　　C.鸡胸或漏斗胸

　　D.“O”形腿或“X”形腿

　　E.脊椎后突或侧弯

　　『参考答案』A

　　冬季出生一男婴，足月顺产，现已4个月，体重5.8kg，母乳喂养，未添加辅食，近日来，婴儿多烦躁，易激惹，夜惊，多汗，血钙、血磷、碱性磷酸酶正常，最可能的诊断是

　　A.惊吓

　　B.营养不良

　　C.佝偻病活动期

　　D.佝偻病早期

　　E.先天性佝偻病

　　『参考答案』D

　　（四）营养性维生素D缺乏性---手足搐搦症

　　“低钙抽”

　　□因维生素D缺乏，而甲状旁腺代偿不足，导致血钙下降而发病。

　　□表现为全身惊厥，手足痉挛或喉痉挛

　　□多见于6个月内婴儿

　　1.发病机制

　　因为……血中钙离子降低，使神经肌肉兴奋性增高

　　所以……抽了！

　　血清钙有三种形式：

　　·结合钙（即与蛋白质结合）

　　·枸橼酸钙

　　·离子钙——其中以离子钙（游离钙）活性最强，对神经肌肉兴奋性影响最强。

　　“离子钙”低了就会抽！

　　2.临床表现

　　（1）典型发作

　　·惊厥（最常见）

　　·手足抽搐（最典型）

　　·喉痉挛（最危险）

　　（2）隐匿型发作

　　·面神经征

　　·腓反射

　　·陶瑟征（Trousseau征）

　　·惊厥

　　---无热惊厥

　　---发作时间数秒至数分钟

　　---数日一次或一日数次

　　---抽搐后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活动如常

　　·手足抽搐：助产士手、芭蕾足

　　·喉痉挛：小婴儿多见、声门痉挛，可窒息

　　——吸气性呼吸困难

　　·面神经征：

　　操作方法：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部

　　阳性表现：出现眼睑及口角抽动

　　·腓反射：

　　操作方法：以叩诊锤，扣击膝下外侧腓骨小头处的腓神经

　　阳性表现：引起足向外侧收缩

　　·陶瑟征（Trousseau征）：

　　操作方法：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间

　　阳性表现：5分钟内该手出现痉挛

　　（三）诊断

　　（四）治疗

　　——原则：先治“标”，后治“本”，不可颠倒。

　　急救：应立即控制惊厥，解除喉痉挛

　　 　　 　　　↓

　　 　　　尽快补充钙剂

　　 　　 　　　↓

　　 　　　补充维生素D

　　1.急救处理

　　●迅速控制惊厥和喉痉挛

　　——可用10%水合氯醛、地西泮、苯巴比妥。

　　●保持呼吸道通畅

　　——必要时插管，吸氧。

　　2.尽快钙剂治疗：

　　给药方法：10%葡萄糖酸钙5～10ml加入葡萄糖10～20ml中缓慢静脉注射（10分钟以上）或静脉滴注。

　　注意事项：

　　√钙剂注射不可过快，否则有引起心跳骤停的危险。

　　√每日2～3次，至惊厥停止，然后改口服。

　　√口服钙剂不宜与乳类同服，以免形成凝块影响其吸收。

　　维生素D缺乏性手足抽搐症的隐性体征是

　　A.巴宾斯基征

　　B.布鲁辛基征

　　C.面神经征

　　D.克尼格征

　　E.踝阵挛

　　『参考答案』C

　　患儿，男，8个月。近2天无明显诱因发生惊厥2次，表现为双眼上翻，四肢抽动，呼之不应，每次持续约2分钟，发作后精神好，无发热。查体：秃枕、方颅，尚未出牙，前囟2cm。最可能的诊断是

　　A.低血糖症

　　B.低镁血症

　　C.低钙血症

　　D.婴儿痉挛症

　　E.低钠血症

　　『参考答案』C

　　四、蛋白质-能量营养不良

　　□简称营养不良，是因缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症。

　　□主要见于3岁以下婴幼儿。

　　（一）病因

　　1.喂养或饮食不当

　　2.疾病诱发

　　√最常见为消化系统疾病。

　　如：迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等。

　　√先天畸形。

　　如：唇腭裂、幽门梗阻、先天性巨结肠等。

　　（二）临床类型

　　□能量供应不足为主的——消瘦型；

　　□以蛋白质供应不足为主的——水肿型；

　　□介于两者之间的——消瘦-水肿型。

　　（三）临床表现

　　1.体重不增反应急性营养不良

　　·是最先出现的症状！

　　·继之体重下降。

　　2.皮下脂肪消失0.4cm

　　·腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一！

　　·消失顺序：腹部→躯干→臀部→四肢→面颊部

　　3.身高低于正常

　　·生长迟缓，见于久病者。

　　·是判断慢性营养不良的指标。

　　4.精神状态

　　·轻度可正常。

　　·重度见精神萎靡、反应差。

　　5.重要脏器功能

　　·重度营养不良时可伴有重要脏器功能损害（体温偏低、脉搏细数无力、食欲差）。

　　·心电图呈低电压、T波可低平。

　　（四）营养不良分型分度标准（适用于5岁以下儿童）

　　指标：

指标　　体重低下　　生长迟缓　　消瘦

诊断

标准　　体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值-2SD下为体重低下　　身高低于同年龄、同性别参照人群值的均值-2SD下为生长迟缓　　体重低于同性别、同身高参照人群值的均值-2SD下为消瘦

中度　　低于均值

-2SD～-3SD　　低于均值

-2SD～-3SD　　低于均值

-2SD～-3SD

重度　　低于均值-3SD　　低于均值-3SD　　低于均值-3SD

指标

意义　　反映慢性或急性营养不良　　反映慢性长期营养不良　　反映近期、急性营养不良

　　-2SD—-3SD

　　（五）诊断

　　（六）并发症

　　（七）治疗

　　“治标”

　　1.积极处理各种危及生命的合并症、并发症

　　如：腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾衰竭、自发性低血糖、继发感染、维生素A缺乏所致的眼部损害等……

　　“治本”

　　2.祛除病因

　　如：纠正消化道畸形、控制感染性疾病、根治各种消耗性疾病、改进喂养方法等。

　　“补”

　　3.调整饮食

　　●补什么？

　　●怎么补？

　　●补多少？

　　●补什么？

　　宏量营养素：能量=糖+脂肪、蛋白质

　　微量元素（如锌、铁等）、维生素（如A、B、C、D）

　　●怎么补？

　　原则：从慢从缓、越重越缓

　　●补多少？

　　轻度：热卡起始80-kcal/kg/天；蛋白质3g/（kg·d）。

　　中度：热卡起始60-80kcal/kg/天；蛋白质2g/（kg·d）；

　　 　　　脂肪1g/（kg·d）。

　　重度：热卡起始40-60kcal/kg/天；蛋白均1.5-2g/（kg·d）；

　　 　　　脂肪1g/（kg·d）。

　　4.促进消化

　　○怎么帮？

　　□给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）。

　　□口服1%硫酸锌糖浆，补充锌剂摄入可促进食欲、改善代谢。

　　□必要时可肌注蛋白质同化类固醇制剂，如苯丙酸诺龙。以促进机体对蛋白质的合成、增进食欲。

　　□对进食极少或拒绝进食者可试用“胰岛素葡萄糖疗法”。

　　□病情严重者、伴有明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑成分输血或输注白蛋白。

　　□酌情给予要素饮食或进行静脉高营养。

　　男孩，3岁，自幼人工喂养，食欲极差，有时腹泻，身高85cm，体重g，皮肤干燥，苍白，腹部皮下脂肪厚度约为0.3cm，脉搏缓慢，心音低钝。

　　1.其主要诊断应是

　　A.先天性甲状腺功能减低症

　　B.营养性贫血

　　C.婴幼儿腹泻

　　D.营养不良

　　E.心功能不全

　　『参考答案』D

『答案解析』根据题干患儿有生长迟缓、消瘦的表现，其最主要的诊断是营养不良，皮肤苍白等，说明有贫血，但应该是营养不良的并发症。

　　2.假设此患儿出现哭而少泪，眼球结膜有毕脱斑，则有

　　A.维生素A缺乏

　　B.维生素B缺乏

　　C.维生素C缺乏

　　D.维生素D缺乏

　　E.维生素E缺乏

　　『参考答案』A

『答案解析』患儿出现哭而少泪，眼球结膜有毕脱斑，眼部受累，应该是缺乏维生素A。

　　3.此患儿清晨突然面色苍白、神志不清、体温不升、呼吸暂停，首先应考虑最可能的原因是

　　A.急性心力衰竭

　　B.低钙血症引起喉痉挛

　　C.低钾血症引起呼吸肌麻痹

　　D.自发性低血糖

　　E.脱水引起休克

　　『参考答案』D

『答案解析』患儿突然出现者一系列的表现，首先考虑是自发性低血糖。

　　4.上述情况发生，除立即给氧外，首先应采取的措施是

　　A.给予呼吸兴奋剂

　　B.静注高渗性葡萄糖

　　C.静脉补充钙剂

　　D.给予强心剂

　　E.输液纠正脱水

　　『参考答案』B

『答案解析』低血糖首先应该是改善低血糖，此题选B。

　　五、单纯性肥胖

　　□是由于长期能量摄入超过消耗，导致体内脂肪积聚过多，使体重超过同年龄、同性别、同身高小儿均值的20%以上者。

　　□最常见于婴儿期、5～6岁和青春期。

　　（一）病因

　　·遗传因素

　　·营养过度

　　·活动过少

　　·饮食习惯

　　·精神心理等……

　　（二）临床表现

　　·患儿食欲旺盛、喜食甜食和高脂肪食物。

　　·肥胖体型，但全身皮下脂肪分布均匀。

　　·可出现皮纹

　　·易误诊为阴茎发育不良或乳房发育。

　　·明显肥胖儿常有疲劳感，用力时气短或腿痛。

　　·心理障碍（如自卑、孤独、胆怯等）。

　　肥胖-换气不良综合征：

　　是指过度肥胖时，由于脂肪堆积限制了胸廓和膈肌的运动，导致通气量不足。

　　表现为呼吸浅快、低氧血症、气急发绀、红细胞增多、心脏扩大、心力衰竭。

　　（三）诊断

　　1.体重

　　2.体质指数（BMI）

　　3.辅助检查

　　1.体重

　　与同性别、同身高均值比较：

　　≥10%～19%为超重

　　≥20%～29%为轻度肥胖

　　≥30%～49%为中度肥胖

　　≥50%为重度肥胖

　　2.体质指数（BMI）

　　体质指数（BMI）＝体重（kg）/身高的平方（m2）

　　BMI≥同年龄、同性别的95%为肥胖症。

　　3.辅助检查

　　①血甘油三酯、胆固醇大多增高；

　　②可有糖耐量曲线异常，高胰岛素血症；

　　③血生长激素水平减低，生长激素刺激试验的峰值也较正常小儿为低；

　　④肝脏超声波检查常有脂肪肝。

　　（四）鉴别诊断

　　1.伴肥胖的遗传性疾病……

　　2.伴肥胖的内分泌疾病……

　　略！

　　（五）治疗不能用减肥药

　　1.控制饮食

　　2.增加运动

　　3.心理治疗

　　（六）预防

　　1.加强宣传、纠正越肥胖越健康的错误观念；

　　孕后期适当控制饮食，防止胎儿体重增加过度；

　　2.强调母乳喂养、科学饮食；

　　3.养成良好饮食习惯和运动习惯；

　　4.定期监测体重。

　　本章要点：

　　◆一岁以内能量、水的需求量

　　◆母乳喂养的0优点与牛乳的缺点

　　◆奶量计算

　　◆一因二病所有细节

　　◆营养不良的诊断、并发症、治疗