神经外科见习记329

病例一

姓名：余XX籍贯：云南省

性别：男住址：云南省

年龄：28岁入院日期：.3.26

婚否：已婚记录日期：.3.26

职业：工人病史叙述：患者本人

民族：汉族可靠程度：可靠

主诉：突发头痛、左侧肢体乏力6小时。

现病史：患者于入院6小时前突发头痛，吐词不清，伴恶心，无呕吐。伴左侧肢体乏力，无抽搐，无大汗淋漓，无大小便失禁。今早由家人送至我院急诊科就诊，查头颅CT示“右侧基底节脑内出血，量16ml”，为进一步诊治，逐拟“脑出血”收入我科。起病以来，患者未进食，大便未解。

既往史：否认乙肝、结核等传染病史，否认糖尿病、胃炎、高血压等病史。否认药物或食物过敏史，否认外伤和手术史，否认输血史，曾多次接种预防疫苗。

个人史：出生并生活于原籍。否认疫区旅游史或疫水接触史，否认放射物、毒物接触史。无饮酒史，无吸烟史。否认性病史、冶游史。

婚育史：未婚未育。

家族史：家属无肺结核、肝炎、肿瘤等病史，否认家庭中有精神病、遗传病及类似病史患者。

体格检查

体温：36.2℃，脉搏：78次/分，

呼吸：19次/分，血压：/77mmhg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲倦，皮肤温暖，未见皮肤花纹。皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，皮肤弹性良好，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑未见水肿，眼窝未见凹陷，结膜未见充血，巩膜未见黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻腔无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部可见充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未摸及肿大，胸廓对称，无畸形，未见三凹征，呼吸平稳，双侧语颤正常，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约0.5cm处，心尖搏动无弥散。心界无扩大，心率78次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，触诊软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脏右肋下未触及，脾脏左肋下未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力偏高，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，左侧巴氏征阳性。

专科情况

神志清楚，GCS评分15分（E4V5M6）。头颅无畸形。眼睑无水肿，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧无凝视。左侧鼻唇沟稍变浅，口角稍向右歪，伸舌尚居中。口唇无发绀。颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。四肢肌张力正常，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，左巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT：右侧基底节脑出血，量16ml。

诊断：右侧基底节脑出血

病例二

姓名：周XX籍贯：湖南省

性别：男住址：东莞厚街市

年龄：35岁入院日期：.3.22

婚否：已婚记录日期：.3.22

职业：工人病史叙述：患者本人

民族：汉族可靠程度：可靠

主诉：头痛头晕一天余。

现病史：患者昨天中午突发头痛，伴头晕、恶心，呕吐多次胃内容物，无抽搐，无发热，无意识障碍及大小便失禁。当时未予就诊。今天仍觉头痛头晕，来我院急诊科，行头颅CT示右侧丘脑出血并破脑室系统，给予硝苯地平片30mg口服降压药治疗，拟“脑出血”收入院。伤后患者胃纳一般，精神状态一般。

既往史：曾多次接种预防疫苗。有高血压病史1年多，不规则服药治疗，具体不详。否认有结核、肺炎病史，否认心脏病、糖尿病等病史。否认药物或食物过敏史，否认外伤和手术史，否认输血史，

个人史：出生并生活于原籍。否认疫区旅游史或疫水接触史，否认放射物、毒物接触史。无饮酒史，无吸烟史。否认性病史、冶游史。

婚育史：已婚已育。

家族史：家属无肺结核、肝炎、肿瘤等病史，无类似疾病史，无家族传染病史、遗传史

体格检查

体温：36.℃，脉搏：80次/分，

呼吸：17次/分，血压：/mmhg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲倦，皮肤温暖，未见皮肤花纹。皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，皮肤弹性良好，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑未见水肿，眼窝未见凹陷，结膜未见充血，巩膜未见黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻腔无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部未见充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未摸及肿大，胸廓对称，无畸形，未见三凹征，呼吸平稳，双侧语颤正常，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约0.5cm处，心尖搏动无弥散。心界无扩大，心率80次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，触诊软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脏右肋下未触及，脾脏左肋下未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况

神志清醒，GCS评分15分，精神稍疲倦；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏；两侧眼球活动无受限；两侧外耳道及鼻腔未见血性液流出；两侧乳突无皮下瘀斑；两侧鼻唇沟对称，伸舌居中；鼓腮试验阴性；颈无对抗；胸廓挤压征阳性；心肺听诊无异常，全腹平软无压痛，四肢肌力肌张力正常；腹壁反射、膝反射及跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性。

辅助检查：头颅CT示右侧丘脑出血3ml并破脑室系统。

诊断：

1.右侧丘脑出血并破入脑室系统。

2.高血压病3级，极高危组

病例三

姓名：陈XX籍贯：广东东莞厚街

性别：男住址：东莞厚街市

年龄：62岁入院日期：.10.23

婚否：已婚记录日期：.10.23

职业：无业病史叙述：患者家属

民族：汉族可靠程度：可靠

主诉：突发头晕、失语伴神志不清约1.5小时。

现病史：患者入院前1.5小时在大便时突发出血头晕，非天旋地转型，并呕吐胃内容物数次，未见咖啡样物，出现失语，随即倒于地上，家属发现时患者神志不清，呼之不应，无肢体抽搐，呼吸困难，遂立刻送来我院急诊科急诊，到急诊时查体：神志嗜睡，血压/93mmhg。急诊予建立静脉通道补液，并急查头颅CT后收入我科进一步诊治。

既往史：既往有“高血压”病史，予正规诊治（具体不详）。否认乙肝、结核等传染病史，否认糖尿病、胃炎等病史。否认药物或食物过敏史，否认外伤和手术史，否认输血史。预防接种史不详。

个人史：出生并生活于东莞，农民。否认疫区旅游史或疫水接触史，否认放射物、毒物接触史。无饮酒史，无吸烟史。否认性病史、冶游史。

婚育史：已婚已育。

家族史：家属无肺结核、肝炎、肿瘤等病史，无类似疾病史，无家族传染病史、遗传史。

体格检查

体温：36.8℃，脉搏：85次/分，

呼吸：18次/分，血压：/mmhg

发育正常，营养中等，神志昏迷，GCS评分7分（E1V1M5）。皮肤温暖，未见皮肤花纹。皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，皮肤弹性良好，浅表淋巴结未扪及肿大。右侧眉弓肿胀，眼睑未见水肿，眼窝未见凹陷，结膜未见充血，巩膜未见黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻腔无异常分泌物。伸舌不配合，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部未见充血，双侧扁桃体无肿大。颈稍抵抗，咳胸距3横指，气管居中，双侧甲状腺未摸及肿大，胸廓对称，无畸形，未见三凹征，呼吸平稳，双侧语颤正常，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约1cm处，心尖搏动无弥散。心界无扩大，心率85次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，触诊软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脏右肋下未触及，脾脏左肋下未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，刺激下左上肢肌力4级，左下肢及右侧肢体肌力2级。生理反射存在，病理征阴性。

辅助检查：

急诊科头颅CT（危急值）：左侧颞叶血肿，蛛网膜下腔出血，考虑为动脉瘤破裂。

诊断：

1.左侧颞叶脑内出血

2.左侧大脑中动脉M2段起始部动脉瘤破裂出血

3.蛛网膜下腔出血

4.脑疝

5.左侧颞叶脑梗死

6.双侧肺炎

7.低蛋白血症

8.水电解质代谢紊乱

9.轻度贫血