银屑病关节炎临床表现及欧洲抗风湿病联盟对

银屑病关节炎（PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，有银屑病皮疹并伴有关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍。部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延，易复发。晚期可有关节强直。约75%的患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎后的患者约10%。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。

临床表现：

1.关节

除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。有时也可转成慢性关节炎及严重的残废。依据临床特点，关节炎分为五种类型，60%类型间可相互转化，合并存在。

2.皮肤

皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布。要特别注意隐藏部位的皮损，如头发、会阴、臀、脐等。表现为丘疹或斑块、圆形或不规则形。表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血。该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别，35%的患者皮肤病变的严重性和关节炎症程度有相关性。

3.指（趾）甲表现

约80%银屑病关节炎患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变仅占20%。最常见的指甲病变是顶针样凹陷。其他表现有指甲脱离，甲下角化过度、增厚、横嵴及变色。

4.其他

（1）全身症状　少数有发热、体重减轻和贫血等。

（2）系统性损害　7%～33%患者有眼部病变，如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；4%患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期。另有心脏肥大和传导阻滞等，肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。

（3）肌腱端病　足跟痛是肌腱端炎的表现，特别是在跟腱和跖腱膜附着部位的肌腱端病。

治疗

本病起病隐袭，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。治疗目的在于缓解疼痛，延缓关节破坏，控制皮肤损害。因人而异制定治疗方案。有一般治疗和药物治疗。

自从年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布银屑病关节炎（PsA）药物治疗建议以来，新证据和新治疗药物不断涌现。为了更新这些治疗建议，EULAR组织了由多名风湿病学、感染病学、皮肤病学专家组成的工作组，对PsA的药物治疗进行了一项系统回顾研究，并以系统回顾研究的证据和34位工作组专家意见为依据，形成了本次新的PsA药物治疗建议。

本次建议的内容包括5项主要治疗原则和10条建议，内容涵盖了PsA的药物治疗，涉及非甾体抗炎药（NSAIDs）、传统改善病情抗风湿药（csDMARD）和生物类改善病情抗风湿药（bDMARD）。本次更新发表在近期AnnRheumDis上，具体内容如下：

五项治疗原则

1.PsA是一种异质性疾病，临床表现多样，可发展为危重症，需要多学科联合治疗；

2.PsA患者的治疗当追求最佳治疗，需结合疗效、安全性及费用，医患共同沟通达成治疗决策；

3.风湿病学医师是处理PsA患者肌肉骨骼症状的主要角色，当出现严重的皮肤病变时，风湿病科医师应当联合皮肤科医师共同诊治管理患者；

4.PsA患者治疗的主要目标是：最大程度改善健康相关生活质量，全程控制临床症状，防止结构损伤，恢复患者关节正常功能和社会活动；而消炎是达到这些目标的重要方法；

5.在PsA患者的管理过程中，应当考虑到关节外症状，代谢综合征，心血管疾病以及其他合并症的处理。

十条建议：

1.治疗应当以缓解病情为目标，或者通过日常监控、调整治疗方案将疾病活动水平最小化/降低。

2.对于PsA患者，可使用NSAIDs缓解肌肉骨骼症状、改善相关体征。

3.对于存在外周关节炎的PsA患者，尤其是炎症发作时伴有多关节水肿、组织结构损伤，ESR/CRP升高，和/或其他关节外症状者，应早期使用csDMARDs；此外，对于病变累及皮肤者，推荐使用甲氨蝶呤。

4.局部注射糖皮质激素可作为PsA的辅助疗法，但全身性应用糖皮质激素需谨慎，建议按最低有效剂量使用。

5.对于存在外周关节炎的PsA患者，若患者对至少1种csDMARDs反应欠佳时，应当考虑使用bDMARDs，往往选用TNF抑制剂。

6.对于存在外周关节炎的PsA患者，若患者对至少1种csDMARDs反应欠佳，且不适用TNF抑制剂时，可考虑使用IL12/23或IL17靶向bDMARDs。

7.对于存在外周关节炎的PsA患者，若患者对至少1种csDMARDs反应欠佳，且不适用bDMARDs时，可考虑使用靶向合成类DMARDs，如PDE4抑制剂。

8.对于伴有活动性附着点炎和/或指（趾）炎的PsA患者，若NSAIDs或糖皮质激素局部注射应答不佳时，可考虑使用bDMARD，根据目前治疗经验可选用TNF抑制剂。

9.对于伴有主要轴向关节疾病的PsA患者，若NSAIDs治疗应答不佳，应当考虑bDMARD治疗，根据目前治疗经验可选用TNF抑制剂。

10.对于bDMARD应答不佳的PsA患者，应当考虑用换用另外一种bDMARD，包括不同TNF抑制剂之间的转换。

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