实用贴宫腔镜术中TURP综合征的防治

宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质作用，可致非电解质液体在短时间内大量进入机体，当机体吸收量超过一定阈值（大于ml），即可出现体液超负荷和血浆渗透压下降及稀释性低钠血症，引发急性左心衰竭、肺水肿、脑水肿等一系列临床表现和实验室指标改变。其临床表现与经尿道前列腺电切（TURP）综合征类似，因此沿用了TURP综合征这一概念。

与前列腺电切手术有所区别的是灌流介质的吸收途径。宫腔镜手术中灌流介质的吸收途径有两个，一个通过子宫内膜肌层开放的血管进行吸收，另一个通过开放的输卵管，灌流介质进入腹腔，通过腹膜血管进行吸收。

相关因素1　膨宫压力

和前列腺电切不同，宫腔镜手术需要有一定的膨宫压力将子宫膨胀起来，才能够看到子宫的病变，而膨宫压力越高，吸收的灌流介质则越多。

当膨宫压力小于40mmHg时，用于冲洗的灌流介质不会通过输卵管进入腹腔；当膨宫压力大于55mmHg时，输卵管就开放了，部分灌流液以及介质就可通过输卵管进入腹腔；当膨宫压力达到60～70mmHg时，可以保持宫腔的膨胀；如果需要充分显露双侧的子宫角，大概需要～mmHg的膨宫压力。最适宜的膨宫压力是80~mmHg。

膨宫压力是影响TURP综合征发生的重要因素。

相关因素2　灌流介质种类

灌流介质分为两类，电解质介质和非电解质介质。电解质介质包括生理盐水、乳酸林格氏液、5%葡萄糖盐水等；非电解质介质包括葡萄糖、甘露醇、甘氨酸、山梨醇。

非电解质灌流液体主要用于使用单极电切的宫腔镜手术，起到防止带电离子传导的作用。电解质介质中的电解质离子可维持血浆渗透压水平，在一定限度内即使过量吸收，也可能不出现低钠血症；而非电解质介质由于缺乏电解质成分，不能维持血浆总体渗透压水平，很容易发生低钠血症，引发TURP综合征。

相关因素3　灌流介质温度

术中对灌洗液进行加温，这对维持体温确实有很大的帮助，但是，如果把灌洗液温度从17℃升高到37℃，液体动力粘稠度会降低，有利于吸收，导致平均吸收率增加54%，手术安全时间降低65%。总而言之，把灌洗液温度升高了，吸收量会增加，安全时间会缩短。

相关因素4　灌流液吸收量

防止灌流介质的过度吸收，关键在于精确计算灌流介质的使用量和回收量的差值，即吸收量。宫腔镜术中每隔15分钟应计算两者差值，避免TURP综合征发生。有研究指出，非电解质的灌洗液吸收量应该控制在ml以内，超过ml就应该停止手术。由于电解质液体成分接近人体细胞外液，吸收量在一定范围内不导致TURP综合征发生，相对比较安全。但是，当吸收量超过一定范围时，同样可导致肺水肿、脑水肿等严重并发症的发生。

相关因素5　手术时间

在灌流介质和膨宫压力一样的情况下，手术时间越长，灌流液吸收量越多。宫腔镜手术中，灌流液吸收的平均速度为10～30ml/min。按照这个计算，手术时间应该控制在1小时以内。

相关因素6　手术类型

宫腔镜手术对子宫内膜、肌层的破坏程度决定了血窦开放范围，直接影响介质吸收。因此，对于手术范围大、肌壁破坏深、出血多且困难的宫腔镜手术，可采用二期手术，不必强求一次完成，以预防TURP综合征的发生。

临床表现

早期临床表现包括：血压上升，脉压增大，心率缓慢；颜面、颈部、腹壁、球结膜水肿。进一步发展可发生肺水肿和脑水肿，严重者可发生休克、昏迷，甚至死亡。实验室检查主要表现为低钠血症，分成轻度、中度和重度。临床监测表现包括：气道阻力升高；尿量增加、尿比重降低；脉搏血氧饱和度（SpO2）进行性下降；血浆渗透压下降；血钠进行性下降；血钾不同程度降低。

发生时间

宫腔镜手术时间越长，越容易发生TURP综合征。根据国内外文献报道，TURP综合征最早发生在手术开始后15分钟，最晚发生在术后48小时，多数在术中发生，尤其是手术时间超过1小时，其发生风险增加。

TURP综合征的治疗原则是：利尿；纠正低钠血症；处理急性左心衰竭、肺水肿和脑水肿。具体方案包括：①立即停止手术；②静脉注射呋塞米40～mg，地塞米松5mg；③纠正低钠、低钾、低氯、低钙；④严格控制液体入量，监测中心静脉压；⑤动态血气分析，指导抢救；⑥大流量吸氧，呼气末正压（PEEP）给氧，吸痰，保持呼吸道通畅，减轻肺水肿；⑦监测有创血压，维持血压平稳；⑧血糖升高者可静脉给予胰岛素纠正；⑨监测体温，防止严重低体温发生。

TURP综合征的主要预防措施包括：①加强手术医师分级培训；②掌握手术适应证，适应证与手术医师操作水平相适应；③重视术前预处理，包括药物性预处理及机械性预处理；④避免切除过多肌层组织；⑤控制手术时间，如超过1小时酌情使用利尿剂；⑥监测尿量；⑦控制膨宫压力mmHg以下，≤患者平均动脉压；⑧记录出入量，监测血钠浓度；⑨尽量选择区域阻滞麻醉，保持患者清醒，严密术中监护；⑩加强术后护理。

医师简介

毕严斌教授

医院

完整内容请见15期《麻醉·眼界》杂志

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《麻醉·眼界》杂志







































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