知识宝典上睑下垂的矫正手术技术及并发

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用边缘一反射距离（MRD1）对上睑下垂进行评估，其中边缘一反射距离是指角膜光反射点到上睑缘的距离。高加索人的边缘一反射距离一般为3.5～4.5mm。另外，MRD1的距离因年龄、性别、民族而不同，其中亚洲老年男性的MRD1相对较小。如果一侧的上睑位置低于另一侧2mm，那么就可以诊断为单侧上睑下垂。

上睑提肌是上脸最主要的牵拉肌。Muller肌和额肌也参与了上睑的向上牵拉。上眼睑牵引肌（主要是上睑提肌和腱膜）功能性或解剖性异常是上睑下垂的主要原因。因为额肌被过度应用来弥补主要牵引肌的不足，所以上睑下垂的求美者会表现出眉上挑。

与上睑下垂相比，假性上睑下垂与牵引肌异常无关。亚洲求美者假性上睑下垂的原因通常是对侧上睑回缩，下斜视，眼球内陷或对侧眼球内陷，眼睑臃肿，皮肤松垂（无腱膜性上睑下垂的皮肤剩余）。

■求美者评估

在上睑下垂的评估中，不仅要考虑眼睑、额部的皱纹、眉的高度，还要对眼睑的褶皱进行评估。如果存在重睑褶皱，需要检查重睑褶皱是否清楚或是否为多层。有时，上睑下垂会为多余的皮肤或突出的脂肪掩盖，从而导致在简单的上脸下垂矫正术后出现明显的上睑下垂。另外，如果求美者的优势眼有上睑下垂，根据Hering定律，另一只眼则会出现回缩。同时，术前对求美者情况仔细评估可以发现一些隐藏的问题，降低需要术后调整的概率。

没有重睑褶皱的亚洲眼睑解剖结构会影响眼睑张开程度（悬挂在脸板前方的下眶隔膜一上睑提肌融合层眶隔脂肪，更突出的皮下、眼轮匝肌下、睑板前脂肪，以及上睑提肌腱膜向下深入上眼睑真皮下），也可被视为上睑下垂的一种。不选择上睑提肌手术，而是选择可以解决上述造成负担的因素的方法，会使得亚洲人的松弛、下垂的眼睑得到更好的美容性改善。

1、病史采集和查体

在单侧眼睑下垂的临床案例中，相对于有优势额纹的一侧，另一侧眉的高度会提升。除了求美者的病史和年龄，上眼睑闭合延迟有助于区别先天性上睑下垂和腱膜性上睑下垂。如果下视时一只眼大于另一只，上视时眼球为上睑遮盖，那么可以怀疑因上睑提肌功能不足造成的先天性上睑下垂（图17.1）。发育不全和纤维脂肪组织退化造成上脸提肌固有力量不足时就会出现上述情况。由于眶隔脂肪垫的回缩，腱膜性上脸下垂求美者会出现较深的上睑沟。上睑提肌的拉伸或裂开也会造成上睑下垂的眼睑褶皱高度提升（图17.2）。

图17.1有先天性上睑下垂的13岁男孩。（a）右侧的上睑下垂。

（b）上视时上睑提肌功能不足。（c）下视时上睑闭合延迟

图17.2有腱膜性上睑下垂的65岁女性求美者。

表现为右侧眉上抬，多重眼睑皱褶以及较深的上睑沟

既然亚洲人通常有内眦赘皮，所以在进行上睑下垂矫正术的同时可以进行内眦赘皮矫正术。用照相来作为术前记录和回顾、学习以及法医鉴定的根据是有必要的。因为求美者通常记不清她们术前的特征，通过术前和术后照片的对比，能对手术结果进行客观分析和评估，这也有助于在求美者和术者之间建立信任感。求美者不满意时，回顾照片就会发现一些不足，与求美者进行商量讨论，为达到较好效果可考虑进行调整手术。如果术前求美者不想照相，对手术选择需要再慎重考虑。应在求美者抬头、上视、下视时进行照相。为了检查睫毛的情况，需要额外增加求美者的侧面照。如果术中出现重要或特殊的情况，术中照相也是有必要的。为了评估手术效果，需要在术后1周、1个月、3个月时照相。

2、上睑下垂的诊断

为了更好地对求美者的情况进行评估，需测定MRD和上睑提肌的功能。对于上睑下垂程度的评估，MRD1是已知的最具可测性的指标。在求美者轻度上睑下垂且没有过度使用额肌和眼轮匝肌的情况下，进行MRD1测定是很有必要的。为了准确测定，需要将光源定位在求美者眼水平。MRD1是从角膜光反射点到上睑缘而不是皮肤边缘的距离。如果求美者皮肤松弛，那么其上睑皮肤就会遮盖上睑边缘，应将上睑皮肤轻轻掀起测量，并在测量过程中始终注意上睑边缘。另外，MRD2（角膜光反射点到下睑边缘的距离）是由下睑位置决定的。MRD1和MRD2的总和就是眼裂宽度（IPF）。

上睑提肌功能的测定可以通过测量上睑缘的偏移距离，或者是由上视到下视时眼睑缘变化的距离来进行。正常上睑提肌功能测定约为15mm。小于4mm时，会被认为存在上睑提肌肌力不足；5~10mm时，则认为上睑提肌肌力中等强度；10mm以上时，认为上睑提肌肌力较强。为了防止出现额肌的代偿补充，在测量的过程中需要让额肌倚靠一个支持棒或用手按住前额。

在测量时应将测量尺绑定在裂隙灯的一侧。详细记录MRD1、IPF、上脸提肌功能、眼睑延迟闭合的测量结果（图17.3）。通过这种可靠的记录来展示求美者眼睑的情况，从而可以与求美者建立信任感。

图17.3　MRD1，MRD2，IPF，上睑提肌功能的测定。（a）用带有裂隙灯的测量尺精确测量上脸提肌功能。（b）蓝线是MRD1，黄线是MRD2，两者之和是IPF

临床最常见的上睑下垂是由上睑提肌腱膜的拉长和裂开引起的。特异性反应或长时间佩戴隐形眼镜导致频繁眼睛摩擦，以及衰老导致的老龄化变化，也会造成典型的腱膜性上睑下垂。眼睛手术、外伤以及眼频繁水肿的求美者也会出现腱膜性上睑下垂。腱膜性上睑下垂的常见特征如下：

·患侧眉上抬

·较深的上睑沟

·眼睑褶皱较高或多重

·眼睑下垂

·上睑提肌肌力良好

眼睑褶皱的高度是指上睑缘到眼睑褶皱的距离，而眼睑褶皱是由上睑提肌腱膜插入并固定于皮下组织形成的，其高度根据种族和性别不同而有所差异。当因腱膜撕裂导致上睑下垂时，眼睑褶皱的高度会增加。通常腱膜性上睑下垂的上睑提肌功能是良好的。如果上睑提肌腱膜从睑板上脱离，那么上睑提肌的肌力会很差。对于经历了几次眼睑手术的老年人和上睑提肌腱膜经常从睑板脱离的求美者来说，上睑提肌的肌力确实很差（图17.4）。

图17.4（a-c）上睑提肌功能不良的腱膜性上睑下垂。72岁女性求美者在上视时，出现上睑提肌功能较差，下视时有严重的眼睑下垂。（d）手术时发现上睑提肌腱膜从睑板脱离

多数腱膜性上睑下垂是由衰老造成的，而且对于老年人来说这很常见。先天性上睑下垂常见于儿童。与腱膜性上睑下垂不同，先天性上睑下垂的上睑提肌功能较差，并且由于上睑提肌弹性的缺失，导致下视时眼睑闭合延迟。在许多临床案例中，也会出现眼睑闭合不全。先天性上睑下垂的组织学表现是条纹肌纤维营养不良。许多轻度上睑下垂的求美者在成年后才诊断为上睑下垂。

3、使用隐形眼镜导致的上睑下垂

长时间使用隐形眼镜（角膜接触镜）也是导致上睑下垂的潜在危险因素。使用隐形眼镜引起的腱膜性上睑下垂，特点不同于其他原因引起的腱膜性上睑下垂。隐形眼镜性上睑下垂是因为对隐形眼镜溶液中的防腐剂发生过敏反应，隐形眼镜边缘发生的结膜一睑板刺激反应，以及戴隐形眼镜时掀开眼睑导致的上睑提肌腱膜损伤。较硬的隐形眼镜导致的上睑下垂是由于Muller肌发生了纤维化。

对于多数隐形眼镜性上睑下垂临床案例，尤其是中青年人，术者会将上睑提肌腱膜连接固定于睑板。如使用隐形眼镜造成短暂性上睑下垂，应禁止再使用隐形眼镜，并嘱求美者用抗生素滴眼液滴眼来预防结膜水肿。在隐形眼镜性上睑下垂求美者中，经常会发现上睑提肌腱膜撕裂或稀疏，也可肉眼发现腱膜的离断或缺陷（图17.5）。

图17.5使用隐形眼镜所造成的上睑下垂。53岁的女性求美者，有40年的硬性隐形眼镜使用史。

术中发现上睑提肌腱膜已经从睑板脱落

■手术技术1、器械

器械包括卡尺、Wescott和Stevens剪刀、精细的组织镊、针持、止血钳（图17.7）。

图17.7上睑下垂矫正术中的器械。Castroviejo卡尺、

6-0尼龙线、止血钳、Castroviejo持针器、Westcott组织剪、Adson组织镊、Castroviejo缝合镊、手术刀柄（从左上角顺时针旋转）

2、术前准备

术前在求美者取坐姿状态下设计切口位置。眼部卸妆后，用标记笔在求美者理想的褶皱位置标记所需切口线（图17.8）。因为随着老化，上睑皱褶位置会下降，所以如果求美者有单侧上睑下垂，上睑下垂的眼睑皱褶要小0.5mm。

图17.8上睑下垂矫正术的手术方法。用眼睑皱褶制作工具和精细的标记笔，

在理想的位置标记眼睑皱褶线

3、麻醉

成人可以在局麻下进行上睑下垂矫正手术。如果求美者太紧张，可通过静脉应用镇静剂，如咪达唑仑（根据求美者年龄和体重计算剂量）。手术麻醉方式与牙科手术相同，联合应用2%的利多卡因和1：的肾上腺素。如果预计求美者的手术时间比较长，可以追加布比卡因麻醉。因为上睑下垂矫正术通常手术时间都不太长，所以利多卡因和肾上腺素联合麻醉通常足矣。局麻时，用30mL规格的针头从眼睑外侧缓慢注射（图17.9）。通常每侧眼睑都注射1~1.5mL。

图17.9用30mL的注射器从外侧皮下注射局麻药

4、切开

术者将眼睑用手指外翻撑开。用15号的Bader-Paker手术刀整齐地切开皮肤，避免锯齿状切口。切开皮肤后会看到眼轮匝肌。移除靠近眶隔筋膜的眼轮匝肌肌束（图17.10）。在切除眼轮匝肌时，注意保护斜上方的上睑提肌腱膜。再向下解剖分离就可显露眶隔筋膜（图17.11）。

图17.10用Wescott剪刀剪除眼轮匝肌肌束

图17.10移除眼轮匝肌，显露眶隔膜

5、解剖分离

术者和助手可以用精细组织镊夹住上方和下方的皮瓣，在靠近眶隔筋膜时要小心，避免损伤上睑提肌腱膜。眶隔筋膜下方是眶隔脂肪。如果眶隔脂肪很难显露，用手指于下睑处暂时压迫眼球，此时眶隔脂肪就会疝出，而术者需要去除疝出的脂肪（图17.12）。上睑下垂矫正术后眉会下降，特别对于脂肪缺乏严重的求美者来说，其较深的上睑沟会得到改善。术后会发4的肿泡畸形可以通过切除睑板前的眼轮匝肌来避免。这种方法可以用于眼睑较厚的亚洲人术者提起连接于睑板前表面的腱膜，用剪向I上进行分离直到睑板上缘，显露Miller肌表面的眼睑外周血管弓（图17.13）。

图17.12打开眶隔膜后，用止血钳夹住疝出的脂肪并切除

图17.13将连接在睑板上的上睑提肌腱膜提起，并分离上睑提肌腱膜到睑板的上缘

如果术者需要进一步显露更多的上睑提肌，可以将上睑提肌腱膜分离到横韧带。因为Miller肌容易出血，所以为预防术后出血，术中应当充分止血（图17.14）。在电灼Miller肌止血时，应恰当使用角膜保护器，以防角膜热损伤。另外，术者也可在电灼前用镊子将眼睑向上提起，从而远离角膜。

图17.14将大部分的上睑提肌腱膜解剖分离

6、上睑提肌-Muller

肌瓣固定行上睑提肌前移时，术者应当先从睑板处分离上睑提肌腱膜，然后解剖分离Miller肌内较大血管并电灼止血。术者可以进一步分离上睑提肌-Miller肌复合体3~4mm，先将复合体用6-0非可吸收线缝合到瞳孔中间的睑板上缘处，然后再将复合体缝合在角膜外侧睑板上缘处。第一针缝合的位置应该在瞳孔内侧，因为这个区域是上睑最高处。对于睑板侧向偏移的退变求美者，为避免侧向扩张，建议缝合到睑板更内侧位置。用6-0尼龙线、6-0聚乙丙烯缝线、5-0可吸收缝线对上睑提肌腱膜和睑板进行褥式缝合（图17.15）。为防止脱线松动，缝合间距为3～4mm；而且为确保牢靠固定到睑板位置，缝合不应过于表浅（图17.16）。缝合的位置应该在瞳孔和角膜外侧缘之间，而且缝线应该低于脸板上缘3～4mm。另外，缝合位置太低会发生睫毛外翻，太高则会发生睫毛内翻。

图17.15在瞳孔内侧将缝线穿过上睑提肌腱膜

图17.16采用褥式缝合将上睑提肌缝到睑板深层

如将上睑提肌腱膜-Muller肌复合体固定在脸板时过于表浅，可能会造成固定松动或矫正不足。在缝合固定到睑板上时，最好锚定3～4mm宽的上睑提肌腱膜。如果缝线穿过睑板缝合太深，会穿透睑板。在手术过程中，通过翻转眼睑来检查缝针是否穿透睑板（图17.17）。

图17.17通过翻转眼睑查看缝线是否穿透睑板

7、上睑提肌切除法

上睑提肌切除与上睑提肌前移的不同之处在于做内外侧的垂直切口，以便释放更多组织和前移上睑提肌。同时，术者要切除多余的上睑提肌腱膜。

8、结膜-Muller肌切除法

因结膜-Muller肌切除法简单、可靠且结果可预测，因此很受欢迎。此技术适用于轻度上睑下垂的矫正。将上睑下垂的眼睑提升到对侧的高度水平，滴入2.5%或10%的去氧肾上腺素后，正常眼睑显示良好的上睑提肌功能，术后效果良好。与上睑提肌手术相反，此方法无皮肤切口，因此也就不会形成可见的手术瘢痕。另外，此方法也可以相对较准确地预测手术结果。麻醉时，将2%的盐酸利多卡因1mL注射到结膜下，再在上睑外侧三分之一处注射0.5mL的2%盐酸利多卡因。外翻上睑，标记需要切除的结膜部分。用Putterman钳或两把止血钳夹住结膜。

临时通过皮肤做针刺样切口，用6-0尼龙线穿过针刺样切口，并在夹具下面1mm处从颞侧到内侧行连续缝合。剪断缝线后取下夹具，然后通过连续缝合方式从内侧到颞侧缝合切断的残端，最后从颞侧的针刺样切口穿出。将缝线末端打紧，1周后拆线。

9、额肌悬吊法

对于经历多种上睑提肌手术而需要翻修或上睑提肌功能较差（4mm）的案例，额肌悬吊法是一种有效的手术方法（图17.19）。在额肌悬吊术中，有许多悬吊材料可以应用，如自体筋膜、保留筋膜、Supramid线、硅胶、膨体聚四氟乙烯等。更愿意使用膨体聚四氟乙烯材料并采用单一的菱形悬吊法。

图17.19额肌悬吊法改善上脸下垂。（a）35岁女性求美者，经历过两次上睑下垂矫正手术，仍然存在上睑下垂。（b）行应用双侧膨体聚四氟乙烯材料的额肌悬吊术后，术后照片显示了上睑下垂矫正的效果

术者在眼睑边缘上方取3~5mm皮肤切口，显露睑板，将Gore-Tex补片水平缝合于睑板，位置在睑板上缘的下方3mm左右。缝线应该穿过睑板表面下方足够深，以免缝线松：但是，如果缝线穿出睑板位置过深，缝针会穿透睑板结膜。同时，应该外翻上睑查看悬吊材料是否暴露。悬吊材料穿过睑板，用6-0尼龙线在内侧和颞侧位置缝合固定，预防术后缝线松弛。

在眉上方的内侧、中央和颞侧做小切口。用Wright针将悬吊材料的两端通过内侧和颞侧小切口从睑板向下深置于额部骨膜表面，随后再将2个末端通过眉中央的小切口引出。将悬吊材料固定在眉中部的小切口之前，需要用6-0尼龙线缝合上睑切口。再用5-0缝线将悬吊材料固定在眉中央的小切口，防止脱线、松弛。眉上方的切口用6-0缝线或聚丙烯线缝合，避免悬吊材料暴露。

■手术技术

1.建议一次性皮肤切开，避免形成锯齿状切口。

2.在斜上方切除眼轮匝肌时，避免损伤腱膜。

3.为显露需要切除的脂肪时，术者可用手指隔着下睑轻压眼球。

4.在筋膜前脂肪下面找到上睑提肌腱膜。

5.将松弛连接在睑板上的上睑提肌提起，并解剖分离到睑板上缘处。

6.小心电灼Miller肌大血管的同时，制作上睑提肌-Miller肌瓣。

7.上睑提肌-Miller肌复合体前移3~4mm，先将其固定到瞳孔内侧的睑板上缘处，再固定到角膜外侧的睑板上缘处。

8.外翻上眼睑，检查缝针部分穿过睑板而不是全层。

9.求美者于坐姿下拍照，并评估上睑高度（MRD1）、外形以及眼睑闭合延迟情况。

■术后护理

术后于伤口处应用抗生素药膏，并在恢复室闭眼冰敷20~30min。如果上睑提肌前移较多或额肌悬吊术后求美者出现严重睑裂闭合不全，人工泪液和润滑软膏的使用有利于求美者恢复。建议求美者可多应用人工泪液。白天时将上睑翻起，并将人工泪液均匀滴于角膜上。可在睡前将眼膏涂抹于眼内。

建议求美者佩戴防护眼镜，以防求美者睡觉时用手揉眼睛。伤口拆线通常在术后6~7天，拆线后要再额外应用抗生素药膏3~4天。

■并发症及其治疗

矫正不足和过度矫正

上睑提肌功能良好的上睑下垂求美者、翻修求美者、创伤性上睑下垂求美者出现过度矫正的情况很常见。术后进行向下的牵引按摩可以很容易纠正轻度的过度矫正（1mm）。因此，如果术后眼睑轻度过度矫正，可以通过术后早期向下牵引眼睑来纠正。

上睑提肌功能不良求美者会出现矫正不足的情况，可能的原因是上睑提肌-Miller肌肌瓣在睑板处的固定不恰当和缝线松弛。如果眼睑在目标高度下方或上方1mm，或两眼睑不对称性≥1mm，在上睑提肌推进法术后1周可以行翻修手术进行调整（图17.20）。

图17.20上睑下垂矫正不足以及术后早期的翻修。（a）因佩戴隐形眼镜导致上睑下垂，27岁女性求美者行上睑提肌推进手术。

（b）术后第7天，右眼睑轻微下垂。（c）术后早期翻修改善后，两眼睑外观对称

眼睑外观畸形

上睑睑提肌-Miller肌肌瓣不恰当地固定于睑板，或在上睑提肌前移案例中睑板的张力不均匀，都会造成眼睑外形畸形。如果发生眼睑外观畸形，可以通过术后早期重修治疗。

睑外翻和内翻

如果上睑提肌-Muller肌肌瓣固定于睑板的位置太高或太低，会造成睑内/外翻，可以通过改变固定位置来治疗。另外，轻度睫毛下垂可以通过睫毛外翻埋线缝合来处理。

眼睑闭合延迟以及闭合不全

眼睑闭合延迟以及闭合不全是上睑提肌前移和额肌悬吊术后不可避免的并发症。求美者术后应坚持使用人工泪液和眼膏。

角膜炎

术后造成角膜炎的原因是角膜的长期暴露和较差的角膜保护机制（如干眼症、面部麻痹、Bell现象缺乏或者不良）。可使用润滑剂或通过Frost缝合提升下脸来治疗。

结膜脱垂

上睑提肌前移较多的案例会出现结膜脱垂，原因是上穹隆悬韧带损伤。如果使用压力性补片未能改善，则需要行部分结膜切除。

术后早期重修

如上睑成形或者上睑下垂矫正术后双侧眼睑高度不一致，术后1周可以进行简单的翻修。相关报告发现，术后1周时眼睑高度是评价最终效果的可靠因子。

早期翻修手术无须局部麻醉。如果求美者比较紧张或者术中有疼痛不适，可以注射少量不加肾上腺素的利多卡因。因为眼睑很少水肿，所以翻修后的眼睑高度通常比较精确。翻修后的恢复时间与最初的手术明显不同。术后向下牵引按摩眼睑，会很容易改善轻度的过度矫正（1mm）。因此，如果术后存在眼睑的轻度过度矫正，早期行眼睑向下牵引按摩可以改善。另外，如果求美者两侧眼睑持续不对称超过3个月，也要考虑翻修手术。

■实际案例案例1

27岁男性求美者，因面带疲倦和较深的额部皱纹来就诊（图17.21a）。检查眼睑时发现双侧上睑提肌功能为10mm，而在没有额肌作用下MRD1为-1mm。在抬起上眼睑多余皮肤后，求美者真实的MRD1为1.5mm。由于上睑下垂和睫毛下垂，求美者的眉代偿性抬高。

去除负担因素，进行上睑提肌前移，并修复改善双侧下垂的睫毛。若求美者有较宽的睑裂，术后就不再需要依靠额肌提升眼睑（图17.21b）。

图17.21（a）面带倦容和额纹较深的27岁男性求美者，由于两侧眼睑下垂和睫毛下垂而出现代偿性眉上抬。（b）上睑提肌前移和睫毛下垂矫正术后，不需要额肌代偿性上抬眼睑，求美者感到较术前舒适

案例2

出生时就有右睑下垂并伴有长期眉上抬的25岁女性求美者前来就诊（图17.22a）。由于下方巩膜露白，让她外观看起来很像幽灵。在求美者9岁时曾接受过上睑下垂矫正手术。检查眼睑时，发现右眼和左眼的MRD1分别为0mm和2.5mm，上睑提肌功能分别是8mm和12mm，眼睑闭合延迟分别为5mm和4mm。求美者接受了右眼的上睑提肌前移和双侧上睑成形术。术后，右眼睑下垂得到了改善，下方巩膜露白问题也得到了解决，双侧眉代偿性上抬消失（图17.22b）。

图17.22（a）先天性上脸下垂的25岁女性求美者。9岁时曾接受上睑下垂矫正手术史。（b）右眼上睑提肌前移和两侧上眼睑成形术后，右睑下垂和下方巩膜露白得到了改善，双侧眉上抬消失

小结

术前对上睑下垂情况进行适当的评估，有利于指导制订合适的手术方案。对求美者的保护功能的评估很重要，如干眼症、面部麻痹、上直肌功能障得以及Bell现象的缺失。在不对称性上睑下垂案例中，术者必须通过人工高度测试以及闭塞试验、去氧肾上腺素试验来评估对侧上睑下垂情况。如果术前评估中Hering试验为阳性，术者需要考虑双侧上睑下垂的修复。

通常上睑下垂的矫正手术中有三种类型，即上睑提肌法、结膜-Muller肌切除法（MMCR或Fasanella-Servat法）、额肌悬吊，根据上睑下垂的程度和上睑提肌的功能来选择手术方式。

由于术中、术后的变化及求美者相关因素千变万化，所以总是存在翻修的可能性。对上睑下垂通过手术获得最佳眼睑高度和外形是相对比较困难的。为获得令求美者满意的效果，术者应尽可能减少可控变量。如果术后求美者双侧眼睑高度不对称，为获得满意效果，术后1周需可行翻修手术。

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