病例分享四TURP综合症

患者女，31岁，术前诊断为：子宫纵隔？拟行宫腔镜检查及诊刮术。术前检查无明显异常。

麻醉过程：

1.异丙酚+舒芬太尼+顺式阿曲库铵常规诱导，7.5#气管插管，瑞芬太尼+异丙酚TIVA维持。

2.手术开始后第55分钟出现子宫前壁肌层部分缺损并出血电凝止血不满意（ml5％葡糖糖灌流液），急查血气示Na+mmol/L、Ca2+1.01mmol/L，提示低钠血症，考虑TURP综合征，立即停止手术及麻醉药物输注。

3.急查血糖测不出，给予地塞米松10mg、呋塞米20mg、缩宫素20IU静注。

4.5分钟后患者清洗，给予胰岛素10iu0.9%Naclml静点，3%Nacl（50ml0.9%Nacl+15ml3%Nacl）80ml/h泵入，10分钟后复查血糖、血气示Na+mmol/L、Ca+1.02mmol/L，血糖测不出。

5.继续给予胰岛素10iu0.9%Naclml静点，同时给予甲强龙40mg入壶，葡萄糖酸钙1gml静点。

6.50分钟后再次复查血气血糖示：Na+mmol/L、K：4.1mmol/L、Ca：1.10mmol/LGlu：25.6mmol/L，此时尿量为ml。

7.再次复查血糖为24.7mmol/L，给予皮下注射胰岛素6iu，70分钟后Na+mmol/L、K+3.9mmol/L、Ca2+：1.13mmol/L、Glu：19.3mmol/L。

8.94分钟后Na+mmol/L、Ca2+：1.15mmol/L、Glu：16mmol/L，再次给予葡萄糖酸钙1gml静点。停止手术后分钟血糖恢复正常，8mmol/L。

9.患者返回ICU进行监护，术后8小时化验为：Nammol/L、K：3.22mmol/L、Ca：2.31mmol/L、Glu：7.61mmol/L。

10.患者术后恢复良好。

TURP综合征是由于使用非电解质灌流液，体内吸收大量非电解质灌流介质后所引起体液超负荷和稀释性低钠血症。患者首先表现为心率缓慢和血压增高,继而出现血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神紊乱和昏睡。如诊治不及时继而出现抽搐。心血管功能衰竭甚至死亡。

由于注入的灌流液超过机体代偿能力，使得血容量增加、出现稀释性低钠血症和血浆低渗透压状态，并引起一系列临床症状。

宫腔镜手术中灌流介质的吸收，一是通过子宫内膜肌层开放的血管，一是通过腹膜血管-腹膜途径。增加灌流液吸收的风险包括膨宫压力过高、膨宫时间过长、大面积子宫血管暴露等。

1.膨宫压力

宫腔镜手术中为保证充足的操作空间需要维持一定的膨宫压力。宫腔压力的维持与设定的宫腔压力、灌流介质的流速以及介质的渗漏有关。宫腔镜手术中设定75mmHg以下的膨宫压力，通常能够阻止破裂血管的出血和灌流介质的吸收，不致并发症发生。

2.灌流介质种类

根据灌流液所含电解质分为电解质介质和非电解质介质。常用的电解质介质包括生理盐水、乳酸钠林格液、5%葡萄糖盐水等，非电解质介质包括5%葡萄糖、5%甘露醇、1.5%甘氨酸和3%山梨醇等，高黏度介质以Hyskon液(由32%右旋糖酐70和10%葡萄糖混合而成)为代表，低黏度介质则以5%葡萄糖多用。目前宫腔镜电手术国内最常应用的灌流介质是5%葡萄糖，作为低黏度非电解质介质的代表，5%葡萄糖在宫腔镜手术中准确记录其出入量极为重要，当出入量差值超过0ml时，应立即检测血钠浓度，必要时给予利尿剂并纠正电解质紊乱。

3.手术时间

手术时间是影响灌流介质吸收的另一重要因素之一。在膨宫压力、灌流介质及手术切割范围相同的条件下，延长手术时间，必然增加灌流液经血管吸收的量。宫腔镜手术中，灌流液吸收的速度平均为10～30ml/min，照此计算，手术时间应控制在1h以内完成。

4.灌流介质吸收量

防止液体过度吸收，关键在于精确计算灌流介质用量和回收液量，以避免TURP综合征的发生。

5.手术类型

宫腔镜手术对内膜、肌层的破坏程度决定血窦开放的范围，后者直接影响灌流介质的吸收。对宫腔镜手术灌流液内渗模型的研究表明，调节膨宫压力以及切割部位，随着对静脉血管的破坏增加，灌流液内渗量增加。因此，对于手术范围大、肌壁破坏深、出血多且困难的宫腔镜手术(如Ⅱ型黏膜下肌瘤)，可以采用二期手术，不必强求一次完成。

通常在宫腔镜手术接近完成至术后数小时内出现症状。早期血压上升，脉搏下降；颜面、颈部、腹壁、球结膜水肿。进一步发展主要表现有以下几个方面：

1.因血流量增加，初期血压升高，中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降，休克、DIC。

2.急性肺水肿急性肺水肿时出现心慌、胸闷、憋气、呼吸困难、呼吸急促、喘息、紫绀、烦躁、反复咳嗽、咳粉红色泡沫样痰(或咳白色泡沫痰)等缺氧，肺水肿表现。气道阻力增大(＞pxH2O)，血氧饱和度降低，双肺底广泛湿啰音，血压下降，心电图改变。

3.急性脑水肿急性脑水肿时表现为急性颅内压增高的症状，如烦躁不安、恶心呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅及脑疝等症状。严重者可发生休克、昏迷，甚至死亡。

4.肾水肿则引起少尿或无尿。

5.血钠降低血钠为重要的诊断指标，当出现上述任何临床症状，应急查血钠水平，当血钠显著降低有助于诊断。当血钠下降至mOsm/L，表现为烦躁和神志恍惚；低于mOsm/L时，可发生抽搐和意识丧失、休克、甚至心脏骤停而死亡。

血钠降低：

(1)轻度：血钠～mmol/L，患者疲倦，反应迟钝，不思饮食。

(2)中度：血钠～mmol/L，患者上述症状加重，并出现恶心、呕吐、血压下降。

(3)重度：血钠低于mmol/L，出现精神恍惚、表情淡漠、肌力下降、反射消失，最后昏迷、休克。

包括尿量、血氧饱和度、血浆渗透压、血电解质、血气分析等检查。

1.血浆电解质和渗透压检查血钠进行性下降是本症的诊断依据

2.血气分析有酸中毒、低氧血症的血气改变。

3.血氧饱和度进行性下降。

4.血糖升高以5%葡萄糖为灌流介质的宫腔镜手术，表现为血糖明显升高。

5.尿量增加、尿比重降低(液体超负荷早期首先表现症状)。

1.病史有宫腔电切手术史。本症最早发生在手术开始15min，最晚发生在术后48h，多数情况为术中发生，尤其是手术时间超过1h发生风险增加。

2.临床表现相关临床症状如心率缓慢、脉压增大、血压下降、双肺闻及湿啰音等，可伴有精神症状，如神志恍惚、表情淡漠、嗜睡、神经反射消失，甚至昏迷等。

3.实验室检查血钠不同程度降低。

1.手术注意问题多数情况本症为术中发生，尤其是手术时间超过1h发生风险增加。

(1)选择适宜手术适应证。

(2)重视宫腔镜手术预处理：包括药物性预处理及机械性预处理。药物预处理目的是使子宫内膜萎缩，肌瘤及子宫体积缩小，减少血管再生，进而减少术中出血，缩短手术时间，减少灌流液吸收量，降低并发症；机械性预处理的目的是薄化内膜厚度，提高手术的安全性。

(3)避免切除过多肌层组织。

(4)控制手术时间：如手术超过1h应酌情使用利尿剂。

(5)术中监测尿量的变化。

(6)控制膨宫压力：控制膨宫压力在mmHg以下，或压力≤患者平均动脉压。

(7)记录膨宫液体的出入量：当出入液体量相差＞1L时，应停止操作；监测血钠浓度，及时纠正电解质紊乱。

(8)麻醉：应尽量选择区域阻滞麻醉，保持患者清醒；同时，麻醉医生应严密术中监护。

(9)加强术后护理：由于人体的自身调节功能，低钠血症的临床表现较为迟缓，有时在术后48h才出现症状，因此，应加强围手术期管理，及时纠正低钠血症。

2.认识TURE综合征认识TURE综合征的早期症状，及时采取治疗措施，使病人转危为安是非常重要的。如术中或术后病人出现不明原因的烦躁不安、恶心呕吐、呼吸困难、血压升高、心率缓慢等，尤其术中灌流液出入量不平衡，手术时间长(超过90分钟)应怀疑有TURE的可能，除及时测电解质了解血钠水平外，应采取积极治疗措施。TURP的治疗原则包括：立即停止宫腔操作，利尿，纠正低钠血症，处理急性左心衰竭、肺水肿和脑水肿等。特别注意的是补钠量与速度。

3.具体方案

(1)利尿：针对肺水肿、少尿进行处理，注意循环稳定，避免低血压，同时注意电解质避免速尿加重低钠、低钾、低钙。速尿在5min开始起效，15-20min达高峰，科肌肉注射或静脉入壶，数小时后可重复使用。

(2)纠正电解质紊乱：

①及时纠正低钠血症：所需补钠量(mmo1)=[正常值—测得血钠值]×52%×体重(kg)。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，以免造成暂时性脑内低渗透压状态。

补钠应注意：A.先给总量的1/3或1/2；B.切忌快速、高浓度静脉补钠，保持血钠升高在0.5~1mmol/Lh和12~15mmol/L即可，以免造成桥脑脱髓鞘改变；C.高渗氯化钠液易刺激局部静脉内膜，引起静脉炎。可用0.9%NaClml及10％NaCl7.5ml配成3%NaCl（含钠mmol/L）进行补钠；D.须要对患者进行特殊护理，连续监测血浆电解质浓度和排尿量。

②纠正低钾血症，利尿的同时注意补钾。同时纠正低氯、低钙及酸中毒等。

③动态进行血气分析，指导抢救

(3)严格控制液体入量，监测中心静脉压。

(4)改善肺水肿及缺氧状态：因血液稀释，使红细胞携氧能力下降，肺水肿则影响气体交换，故应加压给氧，大流量吸氧，呼气末正压给氧(PEEP)，吸痰，保持呼吸道通畅，改善肺水肿及缺氧状态。

(5)脱水治疗：有脑水肿征象时应进行脱水治疗，如应用地塞米松及甘露醇，有利于降低颅压及减轻脑水肿。

(6)强心药：血容量增加引起心脏负荷过大，如发生充血性心衰，可给以强心药，增加心肌收缩力。

(7)胰岛素：血糖升高者可静脉胰岛素纠正。

(8)抗生素：应用对肾功能无损害的抗生素预防感染。

(9)监测有创血压，维持血压平稳；监测体温，防止严重低体温发生。

TURP综合征是宫腔镜手术中最严重的并发症，早期诊断是治愈的关键。经上述处理后，临床症状一般在12～24h内消失。但病情若发展迅速，或延误治疗16h，可出现休克、昏迷、抽搐、呼吸停止、永久性大脑损害，甚至死亡。

TURP的预防关键在于手术适应证和麻醉方式的选择，手术过程中减少灌流液的过量吸收，注意防止手术过程中可能发生的意外。

1.严密监护高危病例，如大的肌瘤、未作子宫内膜预处理者，及发生子宫穿孔时。

2.灌流液的出入量差值达0～ml时，可能有轻度低钠血症发生，应尽快结束手术，＞ml时可有严重低钠血症及酸中毒。

3.手术时间应尽量控制在1小时之内。因手术时间过长及应用较多的膨宫液可导致稀释性低钠血症和肺水肿。

4.尽量采用低压灌流。

5.应用等渗灌流液，尽量避免液体负荷过重。

6.在中心静脉压测定下延长手术时间。

7.避免子宫穿孔，一旦发生，应尽快结束手术。并根据子宫穿孔情况及手术难易程度决定处理方式。

8.如估计术中切除子宫组织较多，应选用区域阻滞麻醉，使患者处于清醒状态，以便医生能及早发现神志不清、震颤、恶心和头痛等中毒的早期症状。

9.灌流液迅速而大量地进入血液循环的途径，主要为创面上开放的静脉，其次为输卵管。有学者为了减少第二种途径的吸收，在电切术前先在腹腔镜下结扎双侧输卵管。