如何治疗顽固的甲亢突眼分这三步走

第一步鉴别诊断：突眼是否由甲亢引起？突眼不一定是由甲亢引起的，还有其他原因：如Cushing综合征，肥胖病，眼肌假瘤，眼眶炎症，球后占位，海绵窦动静脉瘘，等等。因此，当甲亢合并突眼时，要明确突眼是否是甲亢引起的。思考：应该如何鉴别？1.常规检查：甲功，TRAb等：①甲功：超过90%患者为甲亢；但少数（10%）患者甲状腺功能正常，或出现甲减。②TRAb：阳性，再结合临床表现及其他实验室检查，可明确Graves病的诊断。2.眼眶CT或MRI：如果是甲亢引起的突眼，眼外肌会呈梭形肿胀，框后脂肪组织体积较大。如果是其他原因引起的突眼，不会出现这种表现。第二步：评估眼病的活动度和严重程度1.如何评估GO的活动度？GO活动性评估：CAS评分1自发性球后疼痛2凝视或眼球活动时疼痛3眼睑充血4结膜充血5眼睑水肿6结膜水肿7泪阜或皱襞炎症非活动性GOCAS3活动性GOCAS≥32.如何评估GO的严重程度？轻度GO中重度GO眼睑回缩(mm)2≥2眼球突出程度(mm)3≥3软组织损害轻度中重度复视一过性或不存在非持续或持续性角膜暴露无有注：以上5项，只要符合1项，就可诊断为中重度GO。极重度(威胁视力)GO：视神经病变(DON)和(或)伴角膜脱落。因此，需要医生很认真的做检查。第三步：选择治疗方案思考：什么时候需要使用激素？疗程多少？1.轻度：无论活动与否，都不是糖皮质激素应用的适应症。建议局部治疗，控制危险因素，当严重影响生活质量时，活动性患者可予以免疫抑制治疗，而非活动性患者可以进行手术治疗。控制好甲状腺功能；戒烟；保持眼部卫生，可局部使用眼药水；避免强光；好好休息，夜间睡眠时可带眼罩，床头抬高以降低眼压。2.中重度：有使用糖皮质激素的指征，但活动性突眼时效果更佳，获益更大。但目前国内外关于甲状腺相关眼病的治疗，并没有一个大家都公认的冲击治疗方案。目前国内主要有两个最主要的治疗方案:①第一周，mg甲强龙隔天冲击连用三次，停用两个星期后观察，如果症状明显好转，就继续用这种方案，如果没有明显改善，说明甲强龙无效。（中医院李焱教授推荐）②上海交通大医院主张的最佳的“周方案”治疗方案：甲强龙冲击治疗，mg每周一次冲击持续6周，继以mg每周一次冲击持续6周；共12周，每周1次，甲强龙共4.5g。医院的刘超教授也是主张这一冲击方案。（上海交通大医院宁光院士团队的科研成果，并作为此版指南的循证医学数据。）对于非活动性的中重度眼病，如患者视功能或生活质量严重受到影响，病情稳定至少6个月后可接受整复手术治疗。预后如何？约50%~70%的患者，使用糖皮质激素后症状会得到改善，其中约10%~30%者可能复发。若激素治疗无效，或者复发，或者突眼明显但是无活动性，可考虑在疾病稳定期做框减压手术，或眼眶放疗术。3.极重度：无论活动性与否，需立即处理思考：为何要戒烟？研究显示:Graves病吸烟者发生GO的概率远大于不吸烟者；吸烟者的GO严重程度高于不吸烟吸烟的GO患者，进行碘治疗后，突眼加重；吸烟的GO患者，进行碘治疗后，突眼加重；戒烟会降低突眼和复视的风险。因此，无论是指南还是临床专家，都强度戒烟在眼病管理中的重要性。思考：如果患者眼病的病程超过三四年，处于活动期的，是否还可以进行激素冲击治疗？如果超过三年四年的眼病，没有活动期则不需要激素处理，只能选择外科手术干预。如果经过严格的CAS评分，仍处于活动期，此时应根据眼病的严重程度选择是否处理。具体方案上面已详述。因此，病史长短与眼病的活动性以及严重程度并不是完全的一致性。但一般来说，眼部半年之内的肯定是活动期，半年之后还是不是就需要判断。

来源:迈德医师助手

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