强直性脊柱炎的治疗

有些患者将强直性脊柱炎（简称AS）称为“不死的癌症”，暗示其无法根治，是否如此？

“不死的癌症”是指强直性脊柱炎的患者在没有正规治疗情况下，导致肢体残疾，严重影响生活和工作。然而，实际上，早期诊断，早期治疗，长期治疗和定期随诊能达到“无病”状态，即应用少量的药物，就可以保持病情稳定，不发展，不残疾，达到“与病共存，与狼共舞”。

很多医生都会强调让患者运动，为何对于AS的患者，运动这么重要？

运动的重要性的确不亚于药物治疗，与类风湿关节炎等疾病一样，AS是越运动越好。经常有患者，一旦发现这个疾病，又是休学，又是卧床，这是一个根本性错误。运动可以缓解症状，防止脊柱和关节残疾，增强肌肉力量，增加肺活量，提高生活质量。

已有研究显示，经过6个月运动还能明显提高自信心和关节灵活性，改善关节功能。但必须要强调的是，运动要谨慎而不间断的进行。

针对病情发展到不同阶段的强直患者，运动的项目、强度和时间，是不是也不一样？

是的，运动项目、强度和时间随病程和受累部位的不同而有差异。如病程比较长，已出现了驼背、脊柱平直、扩胸受限等情况时，应强调背部运动，扩胸运动，且因脊柱活动度差，而易于合并骨质疏松，要避免冲撞性剧烈运动。

而病程较短、关节和脊柱活动度比较好的患者，可行一些休闲运动，如做广播体操、游泳和打太极等。但需要注意的是，游泳不要在凉水中进行，应在温水，如温泉中进行。国外有专门的温泉供患者使用。而打太极拳能提高关节的柔软性和灵活性。

关于运动的持续性比运动的强度高低更重要，一般而言，中等强度运动（2-4小时/周）比不运动及高强度运动（10小时/周）更理想。每周至少5次、每次至少30分钟。

一旦确诊强直后，患者坐、立、睡觉等，是不是都要注意一定的姿势？

坐、立及卧姿的确都很重要。首先，要保持身体直立，避免长期弯腰、屈曲，不要长时间采用一种姿势，适当变换体位，维持脊柱正常生理曲度，预防脊柱畸形。

其次，睡觉时尽量睡硬板床，采用仰卧或俯卧位，避免侧卧，特别是屈腿侧卧位。虽然屈曲位可减轻疼痛，但易导致脊柱驼背畸形。若有颈椎受累，应低枕或去枕平卧，防止颈椎反弓畸形。若用枕头，尽可能低，能保持正常前弓度而又不至增加上胸椎后突为度。

再次，站立时要抬头、挺胸、收腹，必要时可背靠墙站立以保持良好姿势。

坐位时应直背硬靠椅，上身保持挺直，髋膝屈曲90度，避免坐矮板凳和沙发，避免弯腰过久引起脊柱畸形。

有说法是，强直患者要定期测量身高，这有什么意义呢？

定期测量身高能够早期发现脊柱弯曲，同时也能发现骨质疏松导致的压缩性骨折，及早进行治疗。

治疗强直性脊柱炎，主要有哪些药物?

药物主要有以下几类：

①非甾体类抗炎药：一线药物，能缓解患者的疼痛和晨僵，改善功能和活动度，可能延缓患者影像学进展。对于病情活动和有症状者需持续用，注意胃肠道、心血管及肾脏副作用风险。

②缓解病情抗风湿药：包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺、来氟米特等。能阻止疾病进展达到改善预后的目的。

③生物制剂：应用最多的是抗肿瘤坏死因子拮抗剂，有良好的抗炎作用，能够迅速控制疾病活动度阻止疾病的进展。常用的TNF抑制剂包括进口的恩利（依那西普）、类克（英夫利昔单抗）、修美乐（阿达木单抗）、以及国产的益赛普和强克。

④糖皮质激素：如果无眼炎等关节脊柱外合并症，不主张全身口服使用，可关节内注射或肌腱端注射尽快缓解局部炎症减轻局部疼痛。

⑤镇痛药：对于上述药物治疗失败，有禁忌或耐受不良后残留有疼痛的患者可考虑予以扑热息痛及阿片类药物止痛治疗。

患者一般叫非甾体类抗炎药为止痛药，这个只是用来止痛的吗？

非甾体类抗炎药，具有消炎止痛的作用，是强直性脊柱炎的一线药物。它不仅仅是止痛，还有抗炎作用，能有效缓解AS患者的背痛和晨僵，改善患者功能和活动度，甚至延缓脊柱病变的影像学进展。

非甾体类抗炎药是可以痛的时候吃，不痛的时候不吃？还是要常年坚持服用？

持续性服用还是间断性服用存在争议，一般要根据疾病类型、分期及药物不良反应来定。若以中轴关节受累为主，推荐长期持续用可能更好；而对于外周关节受累为主患者，在控制病情后，可以按需使用为主；若患者为中轴关节受累的晚期AS患者，脊柱及骶髂关节完全融合，炎症指标正常，不需长期服用。此外，对老年患者及存在消化道溃疡的患者则慎重使用。

这类药物有很多种，例如氨糖美辛、双氯芬酸钠、塞来昔布、美洛昔康等，他们的作用都相同吗？可以互相替代吗？还是某种效果不好的时候，需要换药？

以上那几个药均为非甾体类抗炎药，作用机制相同，但疗效和副作用有所差别。它们均通过抑制环氧合酶，进而抑制前列腺素合成，达到消炎止痛目的，这里所说的消炎是消除无菌性炎症，而不是有菌性感染性炎症。

氨糖美辛和双氯芬酸钠为传统非甾类抗炎药，而美洛昔康为倾向性环氧合酶-2抑制剂，塞来昔布为特异性环氧合酶-2抑制剂。

总体来看，氨糖美辛和双氯芬酸钠的疗效更强一些，但副作用也多一些，尤其是胃肠道不良反应（溃疡、出血等）。塞来昔布疗效稍差，但胃肠道并发症减少。

一般而言，对于某种非甾类抗炎药，若连续足剂量使用1-2周，疗效不佳，可更换其他不同化学结构的非甾类抗炎药。而每种非甾类抗炎药的疗效和副作用随个体不同差别较大。

很多患者担心吃这类药吃多了伤胃，该如何权衡利弊？

这类药物确实有一定的胃肠道不良反应，少数引起溃疡、出血甚至穿孔，的确需要权衡利弊。

对于无胃肠道等基础疾病的年轻患者，可选择传统的非甾类抗炎药；而对于有上消化道出血或其他胃肠道事件者可用选择性环氧合酶-2抑制剂并加胃黏膜保护剂和抑酸剂，对于有幽门螺杆菌感染者尽可能去消化科用药根治。

但无论使用哪种非甾体抗炎药，患者平时都需要观察有无黑便和胃肠不适，定期检查大便常规。

哪些患者需要应用柳氮磺吡啶？它对于强直性脊柱炎的作用是什么？

柳氮磺吡啶是治疗强直性脊柱炎的二线药物中使用最广泛的药，主要适合于伴外周关节炎的强直性脊柱炎患者，可改善外周关节症状；其次，能防治强直性脊柱炎并发的虹膜炎；还对合并肠道感染（超过60%的AS患者存在肠道炎症）有效，能抑制肠道中的微生物，改善病情。

甲氨蝶呤是不是也比较常用？

甲氨蝶呤在类风湿关节炎应用较广泛，在强直性脊柱炎应用也不少。小样本开放性研究证实，甲氨蝶呤可用于以外周关节炎为主的患者。对髋关节受累者可单用甲氨蝶呤或与其他药如柳氮磺吡啶等联合使用。

使用甲氨蝶呤注意几点：观察有无口腔溃疡、发热、厌食及呼吸困难等副作用，一旦出现，需就诊，化验肝肾功能和血尿常规；对于已有肝肾功能不佳或乙肝病毒活动性感染禁用；加用叶酸可减轻药物副作用，一般在每周服用甲氨蝶呤2天后服用10毫克左右。

是不是只有少数患者才可能需要应用糖皮质激素？

是的，激素不常规用，尤其不大剂量长期口服用，只有少数患者才用激素，且主要是关节内穿刺注射；全身口服激素主要用于急性虹膜炎和肺受累者，而关节内注射主要适合于仅有1-2个对非甾类抗炎药无效的难治性严重关节炎；中轴受累型一般无全身使用激素指征。

是不是有些患者会用到来氟米特？这个药的作用是什么？

来氟米特的作用类似于甲氨蝶呤，主要用于外周关节受累的病人。它最常见的副作用是可能会引起肝损害，以及高血压或胃肠道不舒服。

部分患者确实会出现一过性转氨酶升高，故用药前和用药后需定期复查肝功能。若用药期间转氨酶在2倍以内，加保肝药观察；在正常值2-3倍，减半量，并加保肝药，1-2周后复查；如果转氨酶继续升高或仍维持，停药。停药后根据患者情况来定是否恢复使用。