第六届类风湿关节炎国际论坛听课笔记

荷兰莱顿大学医学中心D.vanderHeijde教授介绍了RA疾病活动度和影像学评估。RA病情活动度与预后密切相关。RA疾病活动度评估指标包括单一指标（例如肿胀关节数），综合性指标（比如疾病活动度评分），自身评价（患者）工具（例如RADAI）。疾病活动度评价的核心指标包括ACR、EULAR、WHO/ILAR核心指标，主要用于临床试验。对于RA而言，没有单一指标能够准确代表疾病活动度。与单一指标相比，综合指标评价更可靠、准确、适用于病人，且变化敏感。因此，RA的病情评价主要采用综合性评价指标。主要介绍了疾病活动度评分（DAS），DAS28，简化的疾病活动度评分（SDAI）和临床疾病活动度评分（CDAI）。有了这些标准化的疾病活动度评价法，就可以对治疗反应和疾病活动状态进行定义。疾病活动度可以分为高、中、低疾病活动度和缓解。疗效标准包括Paulus标准、ACR改善标准，和EULAR标准。目前国际治疗指南推荐RA的主要治疗目标是临床持续缓解。当前的EULAR和ACR均推荐使用DMARDs来达到临床缓解。最近的一项文献综述提示有14个研究描述了临床缓解和远期疗效的关系。结果显示与未达到临床缓解相比，达到临床缓解状态能延缓功能减退及关节损害。在临床实践中推荐运用综合评分，因为在疾病活动度水平上综合评分比单一指标更能提供好的数据。但在有些特殊情况下，综合评分并不准确。例如合并慢性疼痛综合征或因为高丙球蛋白血症引起血沉增快。综合评分能够预测放射学损伤及功能减退。放射学评分系统包括基于侵蚀程度整体分级的Larsen评分和基于侵蚀程度和关节腔狭窄程度详细分级的Sharp评分。推荐在下列情况下进行影像学检查：第一次就诊确诊时，疾病持续活动达六个月，每年进行一次影像学检查或治疗方案变动时提前进行检查，病情缓解一年后复查，若持续缓解或没有影像学进展，没有必要复查影像学。

荷兰莱顿大学医学中心ThomasHuizinga教授介绍了抗氨甲酰化蛋白抗体（CarP）是新发现的RA相关性抗体，其与ACPA无交叉反应。在部分RA临床前阶段即可以检测到，抗CarP抗体阳性的关节痛患者发展为典型RA的危险性更高。RA患者可以检测到不同亚型的抗CarP抗体，包括IgG型和IgA型。在ACPA阴性的患者中，如果抗CarP抗体阳性则更容易出现放射学改变。这些研究结果提示抗CarP是一种新的RA自身抗体，可以作为ACPA阴性的RA和临床前RA的标志物。MR有助于发现骨髓水肿等炎症表现，MR显示的亚临床炎症可以预测影像学进展。RA患者应用生物制剂发生感染的风险增加。应用激素，TNF抑制剂，存在并发症或先前发生过严重感染的RA患者出现严重感染的风险增加。激素使用中有很多问题：30-60%的RA患者应用激素治疗可以临床和影像学获益。激素能够显著增加感染，结核和机会感染的风险。IMPROVED研究回答了激素能否短期内应用的问题。该研究共纳入名早期RA患者和未分化关节炎患者。诱导治疗方案：MTX联合大剂量激素，并逐渐减量（60mg/天至7.5mg/天）。4个月后，达到缓解的患者逐渐减至停用。随访一年的结果显示61%的患者4个月时达到临床缓解。4个月时未达缓解的患者随机分为激素联合三联DMARDs组和阿达木单抗联合MTX组，随访一年时两组的缓解率分别为25%和41%。大部分患者激素均可以减量。研究结果提示激素需要尽量在短期内停用。对于治疗失败的患者，还需要更多的研究来确定最佳的治疗目标和治疗方案。专家面对面环节主要讨论了激素在类风湿关节炎中应用的问题和挑战。

1.小剂量激素与感染的问题：专家认为小剂量激素同样增加感染的风险，应尽量减少激素用量并缩短疗程。但是对于一些老年RA患者不能耐受DMARDs药物时，长期用小剂量激素可以有效控制症状，是可以使用的。

2.施桂英教授提到激素不仅有抗炎作用，同时兼具DMARDs药物作用。她认为小剂量激素联合MTX可以作为RA治疗的金标准，建议尽早加用激素治疗。这一观点得到荷兰专家的认同，同时指出，在患者达到临床缓解后应尽快减停激素。而澳大利亚的教授指出他们主要以三联DMARDs治疗为主，很少应用激素。此外关于激素分次服用是否优于单次服用的问题，施教授认为小剂量激素分次服用效果优于单次服用。而国外专家均认为无证据显示二者疗效有差异，建议一次给药。晚上服用往往会影响睡眠，故推荐早上服用。

3.对于一些难治性RA患者长期服用激素的问题，专家认为指南推荐激素尽量在6个月减停，但临床研究显示10mg/天的强的松连续服用2年还是相对安全的，但是鉴别长期大剂量应用激素会导致感染的机会增加，还是建议尽量以最小剂量维持，在获得缓解后减量。

4.有关小剂量激素是否增加糖尿病发生风险的问题，国外专家认为临床试验显示小剂量激素应用2年并未增加糖尿病的发生风险，并且在骨密度方面也与未应用激素组无明显差异。但是很难从一个试验中获得肯定的结果。国内专家的经验提示大剂量激素可以增加糖尿病的发生风险，而小剂量不增加风险。

5.由于激素可能导致RA患者心血管疾病发生风险增加，是否推荐预防性应用阿司匹林？国外专家提出RA患者本身发生CAD的风险较普通人群增加，最重要的是控制炎症，改善生活方式，戒烟等，而无证据支持预防性应用阿司匹林来防止心血管事件的发生。

6.关于其他炎症性关节炎应用激素和生物制剂的问题，比如强直性脊柱炎合并虹膜炎。国外专家指出单纯AS患者不推荐应用激素，合并虹膜炎时可以局部使用激素，如果无效建议应用TNF抑制剂。

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