睑颊连接部泪沟畸形

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虽然传统的下睑成形术已被用于改善眶区老化,但并不包括泪沟畸形,因为泪沟应该被认为是一个独立的下眶区解剖亚单位。泪沟畸形的特殊之处在于,虽然它与年龄相关,但经常出现在一些年轻患者面部,而这些年轻患者并没有合并其他眶区衰老的特征(图31.1),Flowers于年首次提出了“泪沟畸形”的概念,当时他注意到眼泪如何沿着这条泪沟下行。Flowers还提到了Loeb,后者早在年就采纳了Duke-Elder在一篇眼科论文注解中所用的“鼻颊沟”这一概念。在接下来的20年里,泪沟畸形和鼻颊沟成了同义词,Loeb和Flowers两人都提出了很多旨在矫正泪沟畸形的外科技术。由于去除脂肪不能有效矫正泪沟畸形,很多旨在矫正泪沟畸形的技术得到发展。Loeb在年的早期技术包括脂肪团移位和自体脂肪移植;而Flowers的方法包括眼轮匝肌折叠、脂肪转移、帽状腱膜移植。由于自体组织容易被吸收,从年开始,Flowers开始应用异体填充假体矫正泪沟畸形。

图31.1泪沟畸形的表面轮廓。

除了手术矫正,还可以通过在眶区注射自体脂肪和透明质酸等软组织填充剂来矫正泪沟畸形。Coleman通过在眶区进行自体脂肪注射来矫正泪沟畸形,他强调了应用钝针头的重要性-这样可以最大限度地减少中央动脉脂肪栓塞出现。Kane和Hirmand报道了注射透明质酸矫正泪沟畸形获得了良好效果。尽管注射填充剂具有无创的优点,但并非对所有泪沟畸形患者均有效。本章旨在讨论通过手术和非手术方法来抚平睑-颊结合处的凹陷以及矫正泪沟畸形。

·眼睑形态:下睑和角膜下缘的关系以及眼睑的倾斜度取决于外眦和内眦的关系(图31.2)

图31.2眦倾斜度可以由内眦和外眦的解剖关系呈现。

·眶区形态:通过矢量分析来判断有无斜视,用Hertel眼球突出测量法来判断有无眼球前突。

·下睑形态:通过下睑回缩和分离试验来评估眼轮匝肌功能和脸板韧带松弛度。容量分析:评估皮肤、肌肉、眶脂肪,重点评估睑颊结合处,看有无眶额韧带和泪沟畸形以及有无E脂肪退缩。

·中面部老化表现:眼轮匝肌下眶脂肪、颧脂肪垫发生下垂或颧颊袋及出现皱纹。

·皮肤分析:评估有无眶区皮肤的老化,包括弹性下降、皱纹出现、色素沉着。

泪液分析:有无干眼症病史,能否耐受隐形眼镜,以及通过Schirmer试验来观察泪液的产生情况。

Flowers将泪沟畸形描述为介于上唇方肌三角头和眼轮匝肌之间的三角形缺损。这里常伴有眶下缘的缺陷,Rees将这种缺陷描述为正常眶下缘的骨性缺失或眶下发育不良。眶脂肪的膨出会掩盖泪沟畸形,并分散医生的注意力。由于去除多余的匪脂肪并不能矫正泪沟畸形,因此如果模拟去除眶脂肪的术后效果,即将泪沟内上方的膨出脂肪压回,就可以清晰地观察到泪沟处的解剖缺陷。这个缺陷可以被视为眶区眼轮匝肌、提上唇肌、鼻翼提肌间的凹陷(图31.3)。由于皮肤和眼轮匝肌之间的皮下组织很少,因此泪沟区域是指包括接合处菲薄的眼睑皮肤以及覆盖上颌骨的薄弱皮下组织在内的鼻、颊皮肤。泪沟可以被认为是包括骨性发育不良的浅层组织缺陷。泪沟畸形的出现通常是眼周老化的首要征象。泪沟的凹陷通常伴有上方明显的脂肪膨出,但也可单独出现。泪沟的深度和形态学以及沿眶缘的凹陷程度因人而异。熟悉这个区域的解剖对能否很好地矫正泪沟畸形是十分关键的。

图31.3与表面畸形相关的泪沟/内侧眶区解剖标志。

从泪前嵴到眶内缘,眼轮匝肌与眶下缘直接相连,这段距离大约为整个眶缘长度的30%。在外侧,眼轮匝肌则通过眼轮匝肌支持韧带(ORL)与眶骨相连。眼轮匝肌支持韧带的长度在眶下缘的不同位置有所不同,其长度由内侧开始逐渐延长,在中间位置达到峰值,随后向外侧逐渐缩短,最终在外眦融合增厚(图31.4),沿眼轮匝肌和眶缘交界处,泪沟畸形首先以凹陷的形式出现,并随着时间的推移逐渐加深。泪沟畸形大多在眶下缘内侧,但很快降至眶缘下方,此时距离眶缘的长度最远。随着年龄增长,凹陷在眶缘或眶缘下方向外侧延伸,此处的支持韧带更厚且缺乏延展性。

图31.4泪沟区域的解剖,可见眶缘(orbitalrim,OR)、眼轮匝肌(orbicularisoculimuscle,00)、眶脂肪(orbitalfat,OF)眼轮匝肌下脂肪(suborbicularisoculifat,SOOF)、上唇提肌(levatorlabiisuperioris,LLS)靠近泪沟的起点,为眼轮匝肌下脂肪开窗所见。(From:ZideBM.Surgicalanatomyaroundtheorbit.Lippincott,,withpermission.)

临床上可以将眶周的组织凹陷分为三种类型。Ⅰ型为局限性的泪沟或眶内侧凹陷,此型患者在眶缘中段会有非常轻微的倒三角形平坦区。Ⅱ型表现为眶内外侧均存在凹陷,并且会有轻微的鼻侧面颊凹陷和中央三角形的平坦区。Ⅲ型则表现为从眶内侧到外侧沿眶缘的连续凹陷(图31.5),其中鼻侧面颊的凹陷最为明显,中间则呈倒三角形平坦区,外侧的颧骨突出。与此同时,倾斜的面颊纹使额颊袋更加明显。所需填充剂的剂量可以通过泪沟的深度来估算。较深和范围较大的容量缺失(Ⅱ型、Ⅲ型)通常还伴有鼻侧面颊/中面部平坦、颧骨缩小,另外可能会伴有颞部、眉弓和下面部凹陷。

图31.5眶周凹陷的分类。Ⅰ型:局限于泪沟和眶内侧(有时伴有中间区域的轻微平坦),Ⅱ型:眶内侧和外侧的凹陷都比较明显(可以伴有鼻侧面颊的轻微凹陷和轻度的中央三角形平坦区),Ⅲ型:沿眶缘的完全性连续凹陷(通常其中鼻侧面颊的凹陷更加明显,中间呈倒三角形平坦区,外侧的颧骨突出,并且倾斜的面颊纹使颧颊袋更加明显)。

泪沟畸形的手术矫正

矫正泪沟畸形要根据解剖情况增加缺陷区的软组织容量。基本的技术是下睑成形术,对每位患者必须进行个性化治疗而不是千篇一律的下睑成形术。此外,还可通过注射填充剂这种非手术方法来矫正泪沟畸形和睑颊交界处的凹陷。患者如果仅有泪沟畸形而不伴有眶脂肪膨出和皮肤肌肉松弛,则不适合做下睑整形手术,此时应该考虑注射软组织填充剂治疗。如果患者伴有眶脂肪膨出、中面部下垂,则需要通过手术来矫正泪沟畸形。

开放性经皮肤入路下睑成形术矫正泪沟畸形可以处理包括下睑前、后层在内的眶区所有解剖变化。矫正下睑前层组织时,外眦固定术是最关键的技术。为了防止出现下睑错位,可以通过手术矫正下睑后层的睑板韧带,这会使泪沟畸形矫正的手术过程更加安全。手术可在局麻镇静或全身麻醉下进行。术中应使用角膜保护装置。手术切口在下睑睫毛缘下方,外眦部位的手术切口应与鱼尾纹方向一致。

睑颊沟的治疗可将眶脂肪进行再分布并结合泪沟的肌肉松解、眶颧韧带松解以及眼轮匝肌的垂直上提等方法来实现(图31.6),对眶额韧带的首次松解过程是从外眦到眶下神经水平沿着半弧形眶下缘行骨膜表面的剥离,要注意保护颧骨面和眶下感觉神经。向下剥离约10mm并松解眶颧韧带,然后将眼轮匝肌下脂肪和肌皮瓣上提。通过将眼轮匝肌下脂肪进行上提和将眶脂肪下移至眶缘,可使眶区和中面部的脂肪从外观上实现良好过渡。术后眶隔瘢痕增生可以通过部分切除眶隔来减少,这样还可促进分隔的脂肪融合。对于诸如频脂垫下垂和颧颊袋等更严重的中面部老化,可以采用更广泛的骨膜下中面部上提术。

图31.6从眶颧韧带的断面解剖图可见,其将眶脂肪和眼轮匝肌下脂肪分割开。

用6-0可吸收缝线将中央和外侧脂肪团固定于眶缘下的骨膜上,让脂肪覆盖眶下缘并对眶下的凹陷进行填充。如要将中央和内侧脂肪团移至鼻颊沟,则需要在泪沟处进行切开。术中要暴露眶内缘至鼻泪嵴水平,认真松解眼轮匝肌在眶缘的起始点,并用小功率电凝在骨膜表面进行止血。松解大约5mm,直到泪沟畸形处的肌肉三角,并形成供脂肪转移的袋状空间。然后松解泪沟浅层的韧带附着。限制锐性操作范围,以免损伤面神经颊支,后者在泪沟内侧的内眦动脉水平(图31.7),术中如果刺激了提上唇肌或提鼻翼肌,会导致上唇抽动,这是一个锐性操作范围过大的征象。

图31.7面神经颊支支配内侧的眼轮匝肌,在泪沟处进行锐性操作时要注意避免损伤面神经颊支。

泪沟松解后,将鼻侧的脂肪团转移至肌肉三角,并用6-0可吸收缝线固定于骨膜表面(图31.8)。如果需要继续增加组织量,可以转移部分中间脂肪团,但要注意避免牵拉下斜肌。手术的关键是:松解韧带结构并增加组织量。手术的最后一步是将下睑前层组织向上、外方向拉紧。为了能安全地完成这一步骤,要分别将下脸前、后两层组织固定于眶骨膜。使用4-0双针穿过脸板和外侧支持韧带,并将其锚定于外侧眶缘骨膜,锚定位置为术前外眦的水平,通常在瞳孔水平线上(图31.9)。外眦固定术的定位对于预防术后并发症出现和保持术前的眼睑外形非常重要。在行外眦固定术后,眼轮匝肌被固定于外侧眶缘骨膜,下睑肌皮瓣也随之被上提。用4-0可吸收缝线将眼轮匝肌进行多点悬吊固定,以求达到期望的美学效果,同时最大限度地减少术后由于下睑前层瘢痕增生而导致的下睑退缩。术中沿睑缘保守地去除皮肤也非常重要,这样可以最大限度地减少术后并发症出现。最后用6-0快吸收缝线缝合皮肤切口。

图31.8通过转移眶脂肪来矫正泪沟的示意图。

图31.9外眦固定术是下睑成形术和矫正泪沟畸形手术的重要步骤,这样做可以减少出现下睑错位的风险。

泪沟畸形的非手术治疗

对于尚处于泪沟形成早期阶段的年轻患者或曾经接受过下睑成形术而出现更加严重的眶区凹陷的患者,也许手术不是最佳选择。过去,尽管报道很多非手术方法可以矫正泪沟畸形,但由于缺乏合适的填充材料,非手术方法的应用十分有限。在注射用透明质酸出现前,自体脂肪是用于眶周填充的最佳选择。到目前为止,自体脂肪填充仍然是治疗眶区凹陷的有效手段。

脂肪转移矫正泪沟畸形

我们更喜欢通过多种途径进行少量多次自体脂肪移植。如有必要,每次脂肪转移并不需要矫枉过正。术前在术区标记出凹陷区域并估计所需的填充量。推荐使用少量镇静剂,这样可以在获取和注射脂肪时令患者更加舒适,但手术完全可以在区域面部神经阻滞和局部麻醉下完成。应避免在脂肪填充区域注射大量麻药,因为这会导致对局部轮廓的评估不够精确。可以用10ml注射器接2.4mm的吸脂针从腹部、臀部和大腿获取脂肪。将获取的脂肪以rpm的转速进行大约3分钟的离心处理,离心后可见脂肪层被分离。采用1ml的螺旋接口注射器接19号的钝头针进行脂肪注射,每处注射0.05~0.1ml,并进行多通道注射。平均注射量为单侧下脸/泪沟1~2ml,单侧中面部为2～3ml,术前要告知患者术后可能出现瘀斑和水肿,以及可能需要进行多次治疗。要注意,在单次治疗中不要矫枉过正超过5%~10%,重复治疗的间隔时间要在1年以上。最常见的治疗区域为泪沟、下睑/眶下区域、中面部以及颧突。脂肪注射填充的缺点是:需要获取脂肪且准备工作烦琐。如果连续注射了大颗粒脂肪,术后可能出现团块和较长时间的不平整。此外,长时间的水肿和由于存在脂肪吸收而必须要矫枉过正也是脂肪填充治疗的缺点。脂肪填充的优点是:可以获得长久的填充效果。

注射透明质酸矫正泪沟畸形

透明质酸具有均匀的黏度和良好的流体特性,易于使用且效果可逆,因此相对于自体脂肪而言更适合治疗泪沟畸形。透明质酸的填充效果的稳定维持时间平均可达6个月,并且在随后的6个月内会被缓慢吸收。可以告知患者填充效果可以维持大约1年,而效果维持2年的患者也不在少数。最佳治疗对象是1型患者,这类患者有轻度的泪沟畸形和眶区凹陷,但皮肤弹性良好,皮肤松弛程度很轻。另外,对于接受了下睑整形手术但泪沟没有矫正或眶脂肪被过多切除的患者,透明质酸填充具有很好的治疗效果。除泪沟外,还可以根据需要在中央倒三角区域和颧突进行注射填充治疗。注射治疗前要对填充区域做出标记并画出注射路径。

对填充区域进行标记时应让患者保持坐立位。眼球向上凝视时泪沟畸形和凹陷边界会更加明显。可以使用短效的布比卡因或作用时间稍长的1%的利多卡因行双侧眶下神经阻滞。对于颧骨和眶外侧区域,可以采用颧面神经阻滞和局部浸润麻醉。

术前和术后用冰袋冰敷眶周区域约5分钟。患者要在坐立位时用外科清洁剂对面部进行清洁。

用30号的2/3英寸(1英寸=2.54mm)的无菌不锈钢钝头针通过25号的针孔沿标记好的眶缘进行注射,每次注射小剂量,大约0.01~0.05ml(图31.10)。除30号针头外,也可以使用32号针头。注射层次要在骨膜表面和眼轮匝肌之间。在下脸中部,由于眶颧韧带较长,因此要在较深的层次进行注射。从泪沟的内侧到外侧,在退针的同时,间断注射透明质酸。为了最大限度地减少瘀斑发生,我们不主张用针头对韧带组织进行钝性松解。通常在中间和内侧选2-3个进针点,在外侧选1~2个进针点。必要时,注射完毕后做轻柔的按摩,这样可以使填充剂在填充区域均匀分布开。由于透明质酸很少出现早期吸收,因此不需要矫枉过正。在一些特殊病例中,可以使用32号的针头进行非常浅表的真皮下注射,以使皮肤变得紧绷。通常选择在拟治疗的皮肤表面上方1~2mm处进行点状注射。

图31.10用钝头针注射。A,在泪沟内侧进针至骨膜上。B,泪沟的内半部分已完成填充治疗,而外侧一半或中间部分,包括三角形的中间顶端,可见明显的凹陷,还未进行填充治疗。还可见此患者眶外侧和泪沟下方的颊部/中面部存在凹陷。

泪沟畸形矫正的术后护理与下险成形术后的常规护理相似。在术后24~48小时用冰袋冰敷术区,并使用眼膏或滴眼液来预防术后1周出现的角膜干燥。此外,为了最大限度地减少瘀斑和肿胀,术后要保持头部抬高,避免高盐饮食,并建议在围术期使用山金车花和菠萝蛋白酶。术后第5天拆除缝线,并让患者进行有限的活动。术后2周可以恢复所有体育运动。佩戴太阳镜和使用防晒霜对于避免眶周色素沉着和晒伤十分重要。在对泪沟畸形进行注射填充治疗后,如果在术后头几天出现术区水肿或不平整,可以嘱患者对术区进行轻柔的按摩,但并不主张所有患者都进行术区按摩。术后可立即恢复使用常规的化妆品和进行皮肤护理。术后头几个小时的冰敷可以帮助减轻水肿。

对下睑成形术进行的10年回顾性研究发现,球结膜水肿是最常见的术后并发症。有12%的患者出现球结膜水肿,但与泪沟畸形的矫正手术没有明显相关性。球结膜水肿是由于术后眶周淋巴管阻塞和结膜干燥所致。球结膜水肿可以联合使用抗炎类和类固醇滴眼液/眼膏来治疗,也可以通过佩戴眼罩来避免角膜暴露。

对于严重的球结膜水肿,需要进行结膜部分切除并使用可收缩血管的滴眼液。除非出现眼险的错位畸形,对所有球结膜水肿患者一般都采用保守治疗。在经皮肤入路和经结膜入路下睑成形术后,可能出现从巩膜暴露到眼睑外翻等各种程度的眼睑错位畸形。巩膜暴露的发生率为8.7%,可以通过围术期的下睑按摩和束带支撑等方法进行保守处理。在常规应用外眦固定术后,明显的下睑外翻发生率已明显下降,大约为0.8%。如果在术后第1周出现明显的下睑外翻,说明外眦固定术存在技术失误,需要立即进行手术修正。

在术后1个月左右渐进出现的下睑外翻通常是由于下睑的前、后层瘢痕增生所致。如果出现下睑前层的瘢痕增生,下睑运动是不受影响的,但如果出现后层瘢痕增生,则会导致下睑固定于眶缘。如果在保守治疗6-8周后,下睑位置仍然没有改善,就要考虑施行手术,可考虑在后层移植垫片。术后持续出现的黑眼圈可能是由于眶周的色素沉着所致,手术和注射填充剂都不能进行有效治疗。在皮肤护理过程中使用对苯二酚可以使色素沉着逐渐减轻。

在对泪沟畸形行注射填充后最常见的并发症是瘀斑,发生率达50%,瘀斑通常局限于注射部位。各种轻微的水肿在术后2-3周并不少见。最让人头疼的并发症是肉眼可见的表面不平整,或有些患者泪沟表面菲薄皮肤处出现蓝色变,即Tyndall效应。有些患者在接受专业摄影时会呈现出皮肤表面的畸形,但这仅在使用闪光灯摄影中出现,对此应提前告知患者。总之,这些非手术和手术治疗后的并发症发生率是可以接受的。与传统的下睑成形术相比,注射填充剂可以通过平复睑颊接合处的凹陷,获得更加自然的年轻美学效果(图31.11和图31.12)

图31.11A-D,手术矫正泪沟畸形。

图31.12A-D,非手术方法治疗泪沟畸形。

图31.12续。

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