我从心内科捡回了一个甲亢病人hel

这个“捡回来”的病人还有点难搞……“老徐，我这里有个糖尿病患者，血糖特别高，能不能过来会个诊？”一大早，心血管科的同事就打电话给我。我把手头的事情处理完，赶紧奔赴心血管科会诊。到了心血管科病房，原来是一个新发糖尿病，很快搞定了。可是在会诊时，我突然注意到旁边32床男性患者的眼睛有些异样：眼球突出，球结膜充血严重，查体发现上睑迟落、甲状腺Ⅰ度肿大，仔细询问后，患者诉眼球胀痛、复视、畏光流泪，但视力未下降。作为内分泌医生，很自然地就想到了甲状腺相关性眼病……图1患者的眼部特征非常符合甲状腺相关眼病询问管床医生后，得知该患者是因半个月前体检发现心率减慢前来住院的。目前患者没有任何心血管症状，既往高血压病病史，未服降压药，血压/90mmHg左右。入院后检查肝肾功能、血电解质、心梗标志物及心肌酶谱均正常，长程心电图、心脏超声提示房颤伴高度房室传导阻滞、心脏扩大（如图2、3所示），冠状动脉造影显示冠状动脉粥样硬化。心血管科医生已经建议患者考虑起搏器治疗，但患者拒绝。

图2患者长程心电图

图3患者心脏超声

我看了一眼病历，心生疑窦……患者的心脏问题是否和甲状腺功能异常有关？患者做了那么多检查，唯独漏了甲状腺功能检查！好在心血管医生听从了我的建议，给患者检查了甲状腺功能和甲状腺抗体。结果回报：甲状腺功能：TSH：0.01uIU/ml↓，FT3：8.64pg/ml↑，FT4：6.63ng/ml↑；促甲状腺素受体抗体11.6IU/L，甲状腺过氧化酶抗体IU/ml。继续完善甲状腺超声检查，提示甲状腺体积增大，质地不均，血流丰富。

初步诊断：

甲状腺功能亢进症Graves病Graves眼病？心律失常Ⅲ度房室传导阻滞心房纤颤高血压

慢心率的甲亢性心脏病，可能存在吗？

围绕本患者展开的思路有两条：一是患者Graves病诊断成立，Graves眼病可能性大，下一步如何诊治？二是寻找房室传导阻滞等心律失常的可能原因。

突眼是甲亢患者的常见表现之一，少数患者为单侧突眼，与针对甲状腺和眼眶共同抗原的自身免疫反应引起了眼外肌增粗，眼眶结缔组织和脂肪组织增多有关。这种情况下患者往往可伴有凝视、上睑迟落、眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、复视等。甲状腺相关眼病（TAO）可出现在Graves病患者外，还可以发生于甲状腺功能正常及桥本甲状腺炎的患者。发生于Graves病患者的TAO，称之Graves眼病。下一步需完善眼科专科检查、眼部MRI，进行抗甲亢药物治疗。按照这个思路，我产生了迷惑：该患者处于甲亢状态，理论上应心率增快，为何反而成为了慢心率（房室传导阻滞）的受害者？罪魁祸首到底是器质性心脏病，还是甲亢性心脏病？甲亢性心脏病确实可以引起房室传导阻滞，我翻看了甲亢性心脏病的诊断标准——在确诊为甲亢的基础上，除外其他器质性心脏病，心脏有下面1项或1项以上异常，甲亢控制后心脏异常消失或明显好转，即可诊断甲亢性心脏病：病例简介

①心律失常如阵发性或持续性心房纤颤；阵发性室上性心动过速；频发室性期前收缩；房室或束支传导阻滞；窦房阻滞。②心脏扩大（一侧或双侧）。③心力衰竭（右心或全心）。

此外，甲亢也会引起肺动脉高压。患者冠脉造影已经排除冠心病，其它心脏病的可能性不大，甲亢性心脏病的嫌疑还真不能排除（符合①②）……心血管科医生认为患者无心血管症状，血流动力学稳定，不必实施紧急起搏治疗，可寻找可逆性病因。甲亢性心脏病与T3的直接或间接作用密切相关，或许，在纠正甲亢后，患者的心脏状况会迎来一丝转机？转到内分泌，治疗现转机？于是这名从心血管科“捡到”的甲亢患者，转入内分泌科继续治疗。完善眼科检查：双眼视力0.2，右眼突眼度27mm，眼压17mmHg，左眼突眼度29mm，眼压25mmHg，双眼睑、球结膜充血、水肿，右眼泪阜肿大突出，角膜溃疡灶。眼部MR：1.全组眼外肌增粗，以双侧内直肌、下直肌为著，双侧眼球突出；2.双侧内直肌、下直肌、上直肌上睑提肌复合体及上斜肌符合炎性水肿期改变；3.双侧上颌窦炎。结合患者症状、体征及相关检查，Graves眼病（GO）诊断成立——该患者双眼球明显突出，已超过中国人群眼球突出度参考值（男性18.6mm）3mm以上。根据版欧洲甲状腺学会/欧洲Graves眼病专家组指南，需评估GO的活动性和严重性：按活动性分为活动期和非活动期，采用CAS评分标准（表1），同时按严重性分为轻度、中重度和视力威胁型（极重度）（表2）。通过判断活动性和严重性，来决定治疗GO治疗方案。此外，给予患者甲巯咪唑（15mgqd）进行抗甲亢治疗、参松养心胶囊对症处理心律失常。通过上述评估措施，判定患者为活动性中度GO。

表1GO活动性评分

表2GO严重性分级标准接下来，针对病因GO治疗就可以了？不，这位患者的病情又发生了波折……欲知后事如何？尽在下期大内“泌”探！

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参考文献1.中华医学会全科医学分会.甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(实践版·)[J].中华全科医师杂志,,18(12):-.2.张遵城.甲状腺功能亢进性心脏病[J].国际内分泌代谢杂志,,29(3):-.3.WilliamHSauer,MD.三度(完全性)房室传导阻滞.UTD临床医学顾问.4.IrwinKlein,MD.甲状腺功能亢进对心血管的影响.UTD临床医学顾问.5.曹琳,郑仁东,曹雯,等.甲状腺相关性眼病治疗新进展[J].国际内分泌代谢杂志,,39(1):25-33.6.BartalenaL,BaldeschiL,BoboridisK,etal.TheEuropeanThyroidAssociation/EuropeanGrouponGravesOrbitopathyGuidelinesfortheManagementofGravesOrbitopathy[J].EurThyroidJ,,5(1):9-26.本文首发：医学界内分泌频道整理：写字鱼审核：主治医师徐乃佳责编：梁慧楠预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇