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冬季的气息悄然而至，北方的雪花、南方的落叶随风起舞，天虽寒，人心暖，中山时间继续热忱地呈现求而不得、不期而至的病例，有时病虽常见、临床表现特别，有时临床表现普通、病却罕见，每一位病例都值得静心细品。在此，姜林娣主任领衔的团队，诚邀各位同道分享这些精彩病例，交流学习。

“强”中带“血”or外“强”中“干”

病史回顾

基本信息：患者，男，28岁

病史特点：

1.主诉：腰背痛8年，加重伴皮疹2年余。

2.查体：神清，双肺未闻及干湿性啰音，全腹无压痛、反跳痛，双下肢散在皮疹疤痕。

3.辅助检查：血沉65mm/h、CRP13mg/L；HLA-B27（+），自身抗体谱：ANA(S)1:，抗SSA抗体(+)，抗SSB抗体（+），脊椎X线片：强直性脊柱炎病例，双侧骶髂关节炎，下段腰椎轻度退变。皮肤活检病理：（右下肢）表皮增生，上皮脚下延，真皮层及皮下可见血管炎、神经炎及附属器周围炎，抗酸染色未查见阳性菌，考虑炎症性病变，请结合临床。

4.既往史及家族史：母亲患有“关节炎”病史，余无殊。

图1.骶髂关节X线片及腰椎正位片

图2.皮肤活检病理图片

病例分析

要点回顾

诊断：

1.强直性脊柱炎

2.皮肤血管炎

3.自身抗体滴度升高

诊断依据：

1.强直性脊柱炎：男性患者28岁，以腰背痛为主要表现，病史8年余，病程中发作虹膜炎1次，HLA-B27（+），血沉、C反应蛋白升高，X线片提示双侧骶髂关节间隙消失。综上，强直性脊柱炎诊断明确。

2.皮肤血管炎：患者青年男性，查体双下肢可见散在皮疹疤痕，皮损处活检提示（右下肢）表皮增生，上皮脚下延，真皮层及皮下可见血管炎、神经炎及附属器周围炎，抗酸染色未查见阳性菌，考虑炎症性病变。结合相关检验检查患者无其他组织器官受累，故皮肤血管炎诊断明确。

3.自身抗体滴度升高：患者查ANA1：，抗SSA抗体、抗SSB抗体（+），余自身抗体未见异常，但患者无口干、眼干、腮腺肿大，Schimer试验（—）角膜染色（—），唾液流率6ml/15min，故目前暂不考虑干燥综合征。

文献回顾：

1.强直性脊柱炎＆皮肤血管炎：①强直性脊柱炎患者皮肤血管炎少见；相关文献大多为生物制剂或免疫抑制剂诱发的AS患者血管炎。停用相关药物后皮疹明显减退（相关药物包括MTX、依那西普、戈利木单抗）。该病例无生物制剂或免疫抑制剂用药史，暂不考虑该可能。②皮肤血管炎也可能是AS的关节外表现，皮肤血管炎可能与AS患者活动炎症期细胞因子和自身抗体对血管内皮的损伤有关。该病例每次腰背痛加重时均伴有下肢皮疹的出现。

2.强直性脊柱炎＆抗SSA抗体阳性：①AS患者继发干燥综合征患病率较高（7%-10%）；ANA阳性可能是AS继发干燥综合征的高危因素；柳氮磺吡啶的应用亦有可能致唾液分泌减少或及ANA阳性。②年轻AS患者抗SSA、抗SSB抗体阳性率更高。

3.皮肤血管炎＆抗SSA、SSB抗体阳性：①抗SSA抗体不具有疾病特异性，可以在多种自身免疫性疾病及非自身免疫性疾病中检出。②伴有抗SSA抗体阳性的干燥综合征患者更容易出现皮肤血管炎；皮肤血管炎可能是干燥综合征出现干燥症状之前的第一个临床症状；SLE患者中抗SSA抗体阳性患者发生皮肤血管炎的风险是阴性患者的1.63倍。文献提示抗Ro抗体是皮肤血管炎的独立有效的血清学标志物；抗SSA阳性的RA患者较阴性患者血管炎、血细胞减少更为突出。③抗Ro（SSA）抗体与某些腺体外特征有显著相关性，包括血管炎、紫癜、血液学异常等。

讨论：伴有抗SSA抗体阳性强直性脊柱炎较单纯强直性脊柱炎患者可能更容易出现皮肤血管炎。

治疗：

予安佰诺（25mgbiw）皮下注射，联合甲氨蝶呤（10mgqw）+西乐葆（0.2gqd）口服。

转归：

患者腰背痛明显好转，CRP、ESR较前明显下降，皮损明显好转并未再新发。

参考文献

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作者简介

作者：

周彬彬，硕士，医院医院风湿免疫科住院医师。

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