一例险些被误诊的痛风

↑点击上方“医学界风湿免疫频道”加 　　这是一个24岁的小伙子，中等胖瘦，平时喜欢吃油炸的东西，不饮酒、肉和海鲜吃得也并不多，没有暴饮暴食、没有高血压糖尿病皮肤病等等的既往史，没有泌尿系结石的病史，因为右侧足背和右踝部红肿痛6天就诊。在此之前，他有6年的反复发作的痛风病史，10天前还出现过腹泻。

　　据小伙子自己描述，曾有过一段时间右侧足背很疼，6天前的下午觉得右足背不太舒服，第二天就肿痛起来，还发热，体温38℃左右，没有寒战发冷，就诊时足部已经不疼了。在门诊上查了生化，尿酸umol/l，C-反应蛋白16.2mg/l（正常为3mg/l），肾功正常，有轻度肝功异常。

　　除此之外，查体时发现他右踝开始到右侧足背都是弥漫性肿的，皮肤很红，皮温很高，压痛不明显，并且他的右踝上方，是片状的皮肤发红，在发红的皮肤中间还有正常色泽的皮肤存在。

　　这是单纯的痛风？还是合并其他疾病？

　　表面上看有充足的理由来考虑痛风，他的踝关节有红肿热痛的急性关节炎症存在，他的血尿酸是升高的，体温是升高的，痛风累及大关节还有多个关节时就是以发热为症状。

　　问题来了，为什么右踝仅仅疼痛2-3天就缓解了，但是皮肤仍旧红肿明显呢？

　　于是我们更仔细的询问病史，他没有什么皮肤破损外伤的记忆，查体的时候发现右侧足趾的指甲部分有发黑的现象，会不会有皮肤软组织或者皮下组织感染的情况存在？如果有，是什么？会是丹毒吗？还是合并其他的皮下软组织的感染？我们还需要做什么来证实和诊断？下一步的治疗我们又该往哪个方向走？

　　给小伙子开了右侧足踝和足背部的彩超，开了抗“O”、DR片的检查，吃上了小苏打，静滴了活血化瘀的中药，请了皮肤科会诊。告诉他制动，多饮水，注意低嘌呤饮食。

　　各种检查陆续回来。白细胞是10.08×/L，中性粒细胞69.4%，ASO小于45IU/ml、降钙素原小于0.1ng/ml，这些并不能提示感染存在，DR片是正常的，关节的彩超显示右足背软组织水肿增厚，右足趾伸肌及跖屈肌腱鞘有积液，跖趾关节滑膜增厚。

　　彩超的结果，显示一个以关节为主的炎症。所以，还得考虑是痛风。

　　真的是作为医生的我们真的想多了吗？一个年轻的男性，腹泻后出现关节痛和皮肤改变，虽然有痛风史，但还是让我想到了其他可能，比如，反应性关节炎，比如丹毒。

　　狭义的反应性关节炎也称Reiter综合症，是出现在泌尿生殖道或消化道感染1-4周之后的关节炎，伴随症状有皮肤黏膜的改变，眼睛出现结膜炎、虹膜炎和角膜溃疡，关节以下肢单关节炎发作为主，皮肤黏膜可出现溢脓性皮肤角化病、旋涡状的龟头炎。而我们的病史询问和查体显示，病人没有眼睛累及，皮肤也仅仅是右足踝、足背部。

　　而丹毒是皮肤和网状淋巴管的急性炎症，由β-溶血性链球菌从皮肤、黏膜的细小伤口入侵导致。好发于下肢，皮肤表现为片状红疹，颜色鲜红、中间较淡、边缘清楚并略隆起，局部可有烧灼样痛。足癣感染可引起下肢丹毒反复发作。这个病人的指甲发黑，就是足部真菌感染的一个证据。并且他下肢皮肤发红明显、中间有基本正常的皮肤，发热，这些都可能是丹毒的证据啊！

　　小伙子跟我们配合的很好，让我们的治疗顺利很多，这或许得益于我们平时巡视病房时，反复进行关于痛风的健康教育。经过仅仅针对痛风的抗炎镇痛治疗，第二天，小伙子皮肤发红的现象渐渐好转。到第四天，虽然右侧足背下地活动时还是有点疼痛，但右下肢皮肤红肿皮温增高的现象基本消失了。

　　2周后病人门诊复查，患侧皮肤已经完全恢复正常，关节也没有肿痛，复查尿酸umol/l，我们按照痛风治疗原则开始家用降尿酸用的药物。目前这个病人门诊随访中，再没有出现痛风的急性发作。

　　作为医生，针对一个病人可能想到的疾病很多，除了仔细询问病史，就是进行一系列的检查化验来证实来排查，既要明察秋毫，又要去伪存真。在明确之前，我们的治疗一般不会开始，或者也只进行对症的治疗。这些当然需要时间来完成，此时也是最容易出现矛盾的时候，我们很幸运，这位年轻的小伙子给了我们充足的理解和合作，让我们的治疗过程能够顺利进行。

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