2017年9月大内科临床病例讨论会

时间：年9月26日19:00

地点：外科楼二楼学术报告厅

主办：内科学教研室心血管内科

协办：住院医师培训部研究生部

病例介绍

患者张**，女性，49岁

主诉：发热、活动后气促3月。

现病史：患者于3月前因着凉后出现间断发热，多为午后发热，体温波动在38-39℃，未行治疗体温可恢复正常；伴活动后气促，偶有单声咳嗽，无咳痰，无咯血，无胸闷胸痛及心悸，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无皮疹，无头痛头晕，无尿频尿急尿痛。于当地诊所以“感冒”诊治，具体用药不详，体温可控制数日正常，后反复出现发热。年7月15医院治疗，诊断为“右肺尖占位性质待定”，经抗感染等治疗（具体用药不详），仍反复发热，活动后气促较前加重，并出现双下肢水肿，今为求进一步诊治来我院，门诊以“肺部占位性质待查：肿瘤？结核？”收住我科。患病以来，患者精神体力欠佳，食欲睡眠差，大小便无异常,体重减轻10kg。

既往史：平素体健，无“高血压”“冠心病”“糖尿病”病史，无“肝炎”，“结核”等传染病史，无手术史，无外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。

个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无吸烟史，无饮酒史，无静脉毒品注射史，无冶游史。

婚育史：已婚，配偶健康状况良好，育有1子1女，均体健。

月经史：13岁初潮，月经周期规律4-6天，末次月经-6-18.经量正常，无痛经无血块，白带无异常。

家族史：子女健康状况良好，家族中无传染病及遗传病史可询。

体格检查

体温:39.3℃脉搏:92次/分呼吸:25次/分血压:/70mmHg

发育正常，营养中等，慢性病容，贫血貌，自动体位，神志清楚，检查合作，正常步态。全身皮肤、巩膜无黄染，未见皮疹及出血点。头颅大小正常，无畸形及肿块，五官端正，睑结膜有水肿，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无溢液，鼻翼无煽动，鼻腔无分泌物，唇无发绀，口腔粘膜无溃疡及出血，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。双肺语颤正常，叩诊呈清音，右上肺呼吸音稍低，可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第Ⅴ肋间左锁骨中线外0.5cm处，未触及震颤，心界向左侧扩大，心率92次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及3/6级舒张期叹气样杂音，余瓣膜区未闻及明显杂音，无心包摩檫音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢水肿。生理反射反射灵敏，未引出克氏、布氏、巴氏征。

辅助检查：肺部CT（医院，.07.19）:右肺尖1.9*2.2cm实质团款，与周围肺组织分界不清，内部密度欠均匀，多发含气空腔，双下肺纹理增多、增粗。淋巴结位未见明显肿大，双侧胸腔见少量积液。

入院诊断：1.肺部占位性质待查：炎症？结核？肿瘤？

2.心脏瓣膜病？

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长按







































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