经典病例魏锐利甲状腺相关性眼病TA

本文为杏树林与尖峰眼科合作栏目，杏树林授权刊登

甲状腺眼病的诊治

杏树林病历夹-眼眶病学院大查房

魏锐利：第二医院眼科主任

程金伟：第二医院眼科副主任

右眼球突出；甲状腺相关眼病；稳定期；激素治疗；眼眶减压术

患者，女，病史：右眼球突出2年，无复视。于年无明显诱因出现右眼球突出，伴眼红、干涩，眼睑肿胀、流泪，心悸、多汗等症状。医院诊断为“甲状腺机能亢进”，给予“赛治2片/天”口服治疗，后眼部症状逐渐缓解，近两年来逐渐减至1/4片口服，甲状腺机能基本正常，近一年来眼部症状稳定。为求进一步诊治，后至我科就诊。

其他情况：起病时为甲状腺功能亢进，T3、T4、FT3和FT4均增高，TSH下降，抗体无异常。右上睑稍迟落，退缩1毫米，眼球运动无障碍，突出度17（）13mm，眼压：右15左16mmHg。眼眶CT未见异常。

1.该病人是否为稳定期？

2.严重程度？

3.如为稳定期轻度患者，甲状腺相关眼病，甲亢型，患者主要目的是改善外观，现在右眼比左眼突出该如何处理？能否手术治疗以及手术方式？

魏锐利：病史特点：年轻女性，起病缓，病程长，主要症状为眼球突出伴眼睑胀痛等，有甲亢病史，经有针对性治疗甲亢后，甲状腺功能已经稳定一年多，眼红肿等症状消失，但仍有眼球突出。

罗医生：初步诊断TAO稳定期？患者是否行眼眶MR。我们也遇到过CAS评分低，但MR提示眼肌或眼眶脂肪炎症特征的患者。给予全身激素冲击治疗也取得一定疗效。

魏锐利：罗医生医生提出MRI检查，就目前为止，MRI的信号强度对是否稳定的判断还不是特别明确，既往有人研究，这几年讨论的很少。理论上炎症初期眼外肌因炎性细胞浸润而充血、水肿，组织含水量增高，MRI表现为T2信号强度增高；炎症中期因炎症细胞产生大量糖胺聚糖(glycosaminoglycan,GAG)导致眼外肌水分聚积，肌腹部肥大，MRI可见眼外肌明显肿胀，T2信号明显增高。炎症消退后，肌肉恢复正常或纤维化，组织含水量减低，T2信号较低。所以眼外肌在MRI的表现，活动期为中高信号，稳定期为中低信号。可用于定性判断活动期与否，但受阅片人主观影响较大，还不能作为明确判断是否稳定期的标准。

程金伟回复罗医生：甲状腺相关眼病的病程一般呈现双相性，就是类似抛物线，活动期大约持续0.5-1.5年，然后是静止期。如果眼病已经稳定一年，应该属于静止期！

郎医生：这位患者甲状腺功能稳定一年了，目前主要表现为右侧突眼4mm左右，上睑退缩，可以先做眶减压，之后再考虑调整上睑位置的手术吗？

程金伟回复郎医生：甲状腺相关眼病的重塑手术确实应当遵循一定的顺序，一般是眼眶减压手术、眼外肌手术、眼睑手术，因为前面的手术可能会影响后面的手术方式。

黄医生：诊断为甲状腺相关性眼病，功能亢进型，静止期，轻度。治疗方面我认为要看患者需求，如果对外观无要求，可以保守对症治疗，比如予人工泪液保护眼表等。如果想改善外观，可以考虑眶减压手术。

易医生：诊断为甲状腺相关性眼病。口服激素治疗，球周注射曲安奈德。

程金伟回复易医生：球后注射有一定的风险，而且，容易造成脂肪纤维化！另外，口服激素治疗的全身副作用比较多，如果一定要使用，需要联合应用保护剂，针对骨质疏松和胃黏膜刺激。当然，激素冲击治疗应该是更推荐的。

李医生A回复易医生：活动期的时候可以考虑放疗和激素冲击，稳定期放疗效果似乎有限。患者主诉希望解决外观及视力问题，如果稳定期，手术效果还是立竿见影的。

魏锐利：确定患者能否手术最关键的一个问题是否进入稳定期。各位可否议论一下何为稳定期？

李医生B：稳定是不是要考虑两个方面～1甲状腺功能稳定半年以上，2眼部病情的稳定，如结膜无明显充血等。

汪回复李医生B：很多患者眼部症状稳定了半年以上，但是甲功可能控制很多年也不能稳定。所以，眶减压术前，如果能两者均稳定半年以上，当然好，但是如果甲功始终不能稳定，但其指标没有大起大落，我认为单纯看眼部症状不进展至少半年可以作为手术的适应症。

魏锐利：TAO的分期主要是反应了疾病的活动程度，活动期说明炎症反应比较活跃，此时进行手术的风险较大，效果也较差；静止期则相反。活动期一般有如下特征：眼睑肿胀，结膜充血、水肿，泪阜肿胀，眼球运动受限，尤其是转动时眼球疼痛。具备以上三点及以上时就说明疾病处于活动期，此时不宜施行手术。更精确的讲，可以根据甲状腺相关眼病的临床活动性评分(clinicalactivityscore，CAS)来判定炎症活动程度。CAS共10项。

程金伟：临床活动性（CAS）：①自发眼眶疼痛；②眼球运动诱发疼痛；③眼睑水肿；④眼睑充血；⑤结膜充血；⑥球结膜水肿；⑦泪阜或皱襞炎症；⑧眼球突出度≥2mm；⑨眼球运动减弱≥5°；⑩视力下降≥1行。7分法CAS≥3为活动期，10分法CAS≥4为活动期。

罗医生回复程金伟：临床上有的患者近期表现为双眼睑肿，无其他体征表现或很轻微，CAS评分又没达到活动指标，此时如何判读。而且两条眼胀症状，受患者主观感受、忍受、程度文化水平等影响较大。医生评判标准也有很大区别。虽然欧洲指南明确了各项评判标准，但个人还是觉得还是评判者主观意识影响较大。

魏锐利：如何评估严重程度？甲状腺相关性眼病根据病情严重程度分为轻、中、重度。轻度是指患者没有自觉症状，仅仅有眼睑退缩或迟落、凝视、突眼等体征，中度是指伴有结膜/泪阜等软组织受累，眼外肌受累，眼球突出高于正常上限3mm以上（含3mm），角膜受累，甚至视神经受累。以上5方面严重受累则为重度，如球结膜重度充血/水肿脱出于睑裂外，眼球运动明显受限甚至眼球固定，角膜溃疡甚至穿孔，眼球突出高于正常上限8mm以上，视神经受压萎缩视力下降，则为视力受损这一最严重程度。

李医生C：欧洲甲状腺眼病小组分级：病情严重度：①轻度：轻度眼睑挛缩2mm，轻度软组织受累，眼球突出3mm，暂时性或无复视，角膜暴露症状对润眼剂有效；②中重度：眼睑挛缩≥2mm,中或重度软组织受累，眼球突出≥3mm，间断或持续性复视，轻度角膜外露；③威胁视力：DON和/或角膜受损。

黄医生：NOSPECS分级：Ⅰ级：有畏光、眼胀等轻微眼部症状，突眼度小于20毫米。Ⅱ级：有畏光、流泪及异物感，结膜充血、水肿，眼睑肥厚；突眼度小于20毫米。Ⅲ级：眼球突出明显，眼裂增大，严重者眼睑不能闭合，突眼度大于20毫米。Ⅳ级：眼外肌受累，眼球活动受限。Ⅴ级：角膜炎症、溃疡，严重者有角膜穿孔、失明。Ⅵ级：视神经受损，视力明显下降或丧失。

魏锐利：目前诊断为甲状腺相关性眼病（功能亢进型，稳定期轻度）。患者希望改善外观，那么应该选择何种治疗方案？

李医生C：应先做右眼眶减压术，三个月后根据情况，决定是否要做眼睑退缩矫正术。

梁医生：此患者是否单纯脂肪增多型，如是，通常去除眶内脂肪即可减少突出度2-3mm，就可达到美容效果了！

魏锐利：此例患者可以确诊为甲状腺相关性眼病（功能亢进型），重点在于判断TAO的分期和严重程度，才能确定有针对性的治疗方案。患者主要目的是改善外观，现在右眼比左眼突出。解决方案是眶减压手术。而能否手术最关键的一个问题是否进入稳定期。TAO的分期主要是反映疾病的活动程度，活动期说明炎症反应比较活跃，此时进行手术的风险较大，效果也较差，不宜手术；静止期则相反。根据CAS评分标准判断TAO分期，该患者处于静止期（稳定期），可以接受手术。具体选择何种眶减压手术方案要看疾病严重程度。无论是根据欧洲甲状腺眼病小组分级标准或NOSPECS分级标准，该患者均为轻度，眼外肌功能、形态基本正常，双眼突出度仅相差4mm，右眼眶内脂肪组织较多，可行右眼开眶去脂减压术。

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